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腹腔出血临床诊疗思维 孙立忠（黑龙江省漠河县人民医院165300） 【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 （2012） 1-0171-02 【摘要】腹腔出血通常发病甚急，故外科医生平时需综合各方面知识，并积累 经验,方能有条不紊的做出诊断，迅速处理。目的讨论腹腔出血临床诊疗思维。 方法根据患者病史、体征结合检查结果进行诊断并治疗。结论腹腔出血病例， 除炎性病变外，多需手术治疗。选择性腹腔内动脉造影（SAG）不仅可显示出血部 位，同时能栓塞动脉止血。 【关键字】腹腔出血诊断治疗 腹腔出血也是腹部外科常见的急腹症之一，根据发生原因可分为三类: ①外伤导致实质性脏器破裂出血。②原发疾病的并发症:如宫外孕、腹主动脉瘤、 肝癌破裂等。③术后出血：多因手术中止血不完善或结扎线、电凝处坏死脱落造 成。 腹腔出血通常发病甚急，故外科医生平时需综合各方面知识，并积累经 验，方能有条不紊的做出诊断，迅速处理。 【启动临床思维必须掌握的资料】 病史 （1＞现病史：括：①内出血症状：头晕、黑矇、冷汗、心悸、手足发 凉、烦躁不安、起始时间（以小时计）及进展情况。②伴随症状：如腹痛、腹胀、 恶心和肛门部下垂感（血液聚积于盆腔时）等。③若有外伤史需询问外伤的时间、 部位和作用力的方向、力量大小等。④若近日曾做过腹部手术，应了解具体情况， 伍括手术具体部位、手术经过及止血效果等。⑤有无发病诱因：如腹部炎症、肿 块、搬运重物、创伤性诊断治疗操作（肝、肾穿刺，经血管介入治疗）等。 （2）既往史：肝脏疾病史、腹部肿瘤病史、腹部手术史、心血管疾病史 以及有无呕血、血尿、血便而未能确定诊断的病史。 月经史：着重于近期月经情况，有无下腹痛、阴道少量出血等异位 妊娠的表现。 体征 一般情况：血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化。有无颜面、结膜、 黏膜苍白，四肢皮肤发凉等失血表现。 躯干部(下胸及腹部为主)冇无外伤伤痕或伤口。 腹部：腹部奋无手术瘢痕，腹部外形，奋无膨隆或蛙形腹，奋无压 痛、反跳痛(腹腔出血时常奋广泛的反跳痛)，肝脾大小及奋无腹部肿块，奋无移 动性浊音，肠呜音活跃或消失。 【确定病因的思维程序】 腹腔内多种脏器的病变损伤了血管都可导致腹腔出血，造成严重的后果， 具体如： 严重的急性阑尾炎吋，系膜因炎性水肿而肥厚，结扎系膜血管吋容易将 脆弱之水肿组织勒断，致血管结扎不牢.或钳夹时就将系膜夹碎，结扎时未将血管 扎牢。 钳夹系膜之血管钳发生松脱，血管冋缩，再次钳夹,结扎吋，又未将血管 夹位,扎牢。 结扎系膜时，术者应在血管钳下逐渐将结扎线收紧，助手亦应将血管钳 逐渐放松;如助手放钳过快，致血管冋缩而未被扎牢.血管断端因受血管钳之挤压 而暂吋不出血，术后管腔又逐渐张开而出血。 阑尾切除术中，阑尾动脉之分支未被结扎，患者可因血压偏低而不出血， 术后当血压冋升后又再度出血。 结扎不牢靠，致结扎线松脱出血。 因炎症腐蚀或腹腔引流管放置时间过长或质地较硬，压迫附近组织和 血管造成出血.此种出血之发生率极低,出血量亦少。 【选择实验室及辅助检查的思维程序】 血红蛋白、血细胞比容和凝血功能，根据病情决定复查间期。 特殊检查根据具体情况选择，如怀疑出血性胰腺炎吋查血、尿淀粉 酶，怀疑肝癌破裂出血时查AFP,疑诊异位妊娠破裂出血吋查人绒毛膜促性腺激 素(HCG)等。 影像学检查根据诊断需要选用。 (1B超，CT:注意消化道和腹腔有无占位性病变及大血管情况。 (2)选择性腹腔血管造影(SAG):除诊治肝癌破裂出血外，还冇助于和上、 下消化道大出血相鉴别。 腹腔穿刺观察抽取液(血液或血性液)的颜色、凝结情况，需要时做 镜检及淀粉酶测定。 后穹隆穿刺疑为异位妊娠破裂或卵巢滤泡破裂出血吋可选用。 【鉴别诊断的思维程序】 是否有内出血，出血的程度。 是腹腔内出血还是消化道出血或腹膜后出血消化道出血均有呕血 或便血。诊断性腹腔穿刺抽出不凝血液可以鉴别消化道出血与腹膜后出血，但当 后腹膜有破损吋，则需依据病史体征和影像学检查与腹膜后出血相鉴别。 是外科病变还是内科疾病引起的出血主要为排除内科疾病引起的 出血，如肝、肾功能衰竭、白血病、DIC、白塞综合征和巨细胞病毒感染等。 如果考虑外科病损，是哪一类。 外伤：均有外伤史，穿透伤较易诊断，闭合性腹部损伤需综合临床 资料进行综合分析。 肿瘤：造成腹腔出血的肿瘤以恶性为主，ii多已至晚期，故破裂出 血前多已有贫血、体重下降、乏力、腹部不适等症状。 炎症：引起腹腔出血的炎性病变以急性炎症为主，常伴冇腹痛、发 热、白细胞计数增加和核左移等感染中毒表现。 其他病变：如血管瘤、宫外孕，均奋相应病史和临床表现。 (5医源性损伤：包括手术、穿刺等诊断或治疗操作，病史较明确。 如果是外科原因，造成腹腔出血的具体诊断是什么，引起腹腔出血的