普通外科患者VTE预防平衡血栓与出血的风险.pptx

普通外科患者VTE预防：平衡血栓与出血的风险主要内容从止血到抗凝观念的转变外科VTE预防如何实现出血和血栓风险的平衡借助评估模型，筛选出VTE高危患者对合并VTE风险的患者进行围手术期精细化管理采取更合适的预防措施最大化患者的临床净获益并发症发生率下降和出血减少：重视外科围手术期质量管理，并发症发生率降低外科术式的变迁，围手术期出血并发症减少临床VTE事件越发受到重视外科患者群发生变化，更多患者携带VTE危险因素我国VTE管理仍待提高我国外科围手术期并发症管理现状NSQIP—the national surgical quality improvement program美国外科质量改善项目1991年，由前身Veterans Affairs System退伍军人事务系统发展而来。12010年发展至244个医院参与，数据库包括普外和血管手术、术前风险因素、术后复发、死亡报告、术中感染和患者各项变量等内容，超过200,000份记录。1在此大项目框架下面，由单个或数个参与医院主导，为了解决某一外科领域的具体问题，建立了很多小的质量改善项目。如2007年SCIP--the surgical care improvement project项目，旨在通过各项措施，降低结直肠手术患者术后并发症的发生，如术中感染、VTE、术后肺炎和心血管并发症等。Berenguer CM. J Am Coll Surg. 2010, 210(5): 737-41.该研究纳入美国10家医院共计近3万例外科患者，比较NSQIP计划实施前后的手术并发症、30天死亡率以及和并发症相关的医疗花费：手术并发症发生率显著下降，节省和并发症相关的医疗花费NSQIP计划：美国外科质量改善项目术后并发症包含21项：分别是出血/输血、急性肾衰、DVT、伤口感染等Oscar D Guillamondegui, et al. J Am Coll Surg 2012; 214:709–716美国外科实施NSQIP项目后术后并发症发生率显著下降，并降低医疗支出推动外科发展的动力有外在和内在两个因素外在因素：科学技术进步带动的新器械、新药物和新的临床技术的发展，如如麻醉、无菌术、血管吻合技术等。近年来的腹腔镜、机器人手术系统等。内在因素：医者救死扶伤的使命感和职业操守，源自人类不断追求自我完善的精神，具体体现制定在一系列的规范、指南，改善流程；通过严格的质量控制要求，实现外科质量的持续改进，促进外科的发展秦新裕等， 进一步重视外科质量控制，中国实用外科杂志. 2016; 36(1):4-5我国外科专家提出：进一步重视外科质量控制并发症发生率下降和出血减少：重视外科围手术期质量管理，并发症发生率降低外科术式的变迁，围手术期出血并发症减少临床VTE事件越发受到重视外科患者群发生变化，更多患者携带VTE危险因素我国VTE管理仍待提高我国外科围手术期并发症管理现状恶性肿瘤根治采用腹腔镜手术日趋增多2008-2011年 结肠切除术趋势直肠癌根治术术式比例中国肠癌和腹腔镜的比例术式转换指由腹腔镜中途转化为开腹手术开腹组腹腔镜组我国中山大学附属医院对于直肠癌根治术患者进行分析，681例患者中，583例（85.6%）行腹腔镜直肠癌根治术，98例（14.4%）行开腹直肠癌根治术。2012年美国Nebraska大学医院对腹腔镜结肠切除术趋势的调查，通过对2008年-2011年85, 712名进行结肠切除术患者的调查，实行腹腔镜结肠切除术的总比例为42.2%。覃华波等.中国普外基础与临床杂志. 2015,22(5):530-534. Simorov A. Ann Surg. 2012, 256(3):462-8.腹腔镜和机器人组手术组并发症发生率显著更低腹腔镜和机器人组术中出血量显著更少P＜0.05P＜0.05n=87n=87n=279n=279n=113n=113三组手术均顺利完成，术中无重要脏器损伤及大出血等研究简介：一项单中心研究，纳入2010年至2013年行胃癌根治术的患者，采用三种不同的手术方式，比较不同术式的疗效。达芬奇机器人胃癌根治术临床疗效及对腹腔微转移影响的研究腹腔镜、机器人手术的并发症发生率、术中出血量降低手术后出血可发生于术后24小时内（原发性出血）和术后7－10天左右（继发性出血）。原发性出血的主要原因：术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，使创面出血暂时停止而使部分出血点被遗漏，继发性出血的主要原因：手术野的感染，消化 液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂、可导致术后的继发性出血术后常见并发症及防治措施手术后出血的原因我国某三甲医院2009年至2013年的5年间共计192933住院手术人次，其中294例发生术后出血或血肿。术后出血或血肿发生