预防医学3人群健康与社区公共卫生服务.ppt

（一）以问题或病人为导向的记录方式-POMR POMR的一般内容：包括病人的基础资料、问题目录、问题描述、病程流程表等项内容。 其中问题目录和问题描述是以问题为导向记录模式最主要的内容。 第三章 第三节 （一）以问题或病人为导向的记录方式-POMR 1. 病人的基础资料 （1）人口学资料：如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻状况、种族、社会经济状况、家庭状况及家庭重大事件等。 （2）健康行为资料：如吸烟、酗酒、运动、饮食习惯、就医行为等 （3）临床资料：如病人的主诉、过去史、家族史、个人史、各种检查及结果以及心理精神评估资料等。 第三章 第三节 （一）以问题或病人为导向的记录方式-POMR 2. 问题目录 “问题”是指需要诊断或处理的任何健康问题、病人的任何不适或病人感受到会干扰其生活质量的事情。 问题目录常制作成表格的形式。 （1）主要问题目录 （2）暂时性/自限性问题目录 （3）长期用药清单 第三章 第三节 （一）以问题或病人为导向的记录方式-POMR 3. 问题描述 问题描述，也可称为接诊记录，是指将问题目录里所列的问题或新接诊的问题，依问题的编号逐一针对该问题进行描述，所采用的形式为SOAP。 SOAP中的四个字母分别代表不同的含义： S代表主观资料、O代表客观资料 A代表对健康问题的评价、P代表问题处理计划 第三章 第三节 （一）以问题或病人为导向的记录方式-POMR 3. 问题描述 S即主观资料（subjective data）： 主观资料是由就医者所提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、疾病史等。 医生对以上情况的描述要求尽量贴近病人对问题的表述，避免将医疗者的看法加诸其中。 第三章 第三节 （一）以问题或病人为导向的记录方式-POMR 3. 问题描述 O即客观资料（objective data）： 观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。 第三章 第三节 （一）以问题或病人为导向的记录方式-POMR 3. 问题描述 A即评价（评估）（assessment）： 评估是问题描述中的最重要的一部分，也是最难的部分。一个完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。 采用 “基层医疗国际分类（ICPC）”系统或“基层医疗中健康问题的国际分类（ICHPPC2）”中的问题名称。 第三章 第三节 （一）以问题或病人为导向的记录方式-POMR 3. 问题描述 P即计划（plan）： 处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物-心理-社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药方。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略、对病人的教育等预防措施。 第三章 第三节 （一）以问题或病人为导向的记录方式-POMR 4. 病情流程表 是对某一健康问题的进展情况进行跟踪的动态记录，多用于慢性病人的病情记录。它是将病人长期追踪的一个或多个问题、检查结果或治疗指标制成一张表格的形式。 第三章 第三节 （二）以疾病或医生为导向的记录方式- DOS 以疾病或医生为导向的记录方式，是传统上最常用的医疗记录方式。 存在的缺点： 1. 病历内容繁杂，不容易迅速掌握病人的病情。 2. 资料分散，不容易集中考虑和判断个别问题。 3. 无一定格式和规范，不同医师间难以相互理解其内容和思维方式，造成同行交流困难。 第三章 第三节 健康档案的管理 1. 书写适当、准确、真实。 2. 进行定期的总结和整理。 3. 任何医疗记录必须保证具有法律效力。 4. 社区医疗健康档案由专人保管。特别强调健康档案保管的可靠性。 5. 如果使用电子病历系统，一定要尽可能做到对患者隐私的保护。 第三章 第三节 患者林某，女，32岁，已婚，纺织工人。主诉低热、乏力、腰酸、夜尿增多1周。患者3～4年来有尿路感染反复发作史。父亲死于糖尿病。体格检查：体温37℃，血压148/90mmHg，双侧肾区轻度叩击痛，心肺及腹部检查无异常发现，全身无水肿。实验室检查：血红蛋白110g/L，红细胞数3.5×1012/L，白细胞总数7.4×109/L，尿红细胞6～8个/HP，白细胞(+)，蛋白定性(+)，白细胞管型(+)，血清尿素氮6.2mmol/L，血清肌酐83μmol/L。 对上述病例，按照SOAP格式进行问题描述。 第三章 S：低热、乏力、腰酸、夜尿增多1周；尿路感染反复发作；父亲糖尿病史。 O：体温3718e，血压148/90mmHg；肾区叩击痛；尿红细胞6～8/HP，白细胞(+)，蛋白(+)，白细胞管型(+)。 A：根据主、客观资料以及患者的性别，发病年龄，以肾盂肾炎的可能性最大。要结合患者的病史及目前的临床表现、家庭糖尿