课件：AF治疗新概念时大夫.ppt

导管消融：目前对左房线性消融比较成功。房颤异位起搏灶通常位于肺静脉内，因此消融策略应针对该区域进行消融或在肺静脉与左房内实行电融离，心律失常起搏灶还可位于上腔静脉、右房与左房以及冠状动脉窦内，消融这些病灶可使60％房颤得以消除或复发减少。缺点：X线照射时间长。 非药物治疗（2） 非药物治疗（3） 起搏预防房颤。至今还未将起搏作为预防房颤复发的首选方法。但因心动过缓安置起搏起器患者，心房起搏（AAI、DDD）时房颤和脑卒中的发生率低于心室（VVI）起搏。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 非药物治疗（4） 房内复律除颤器。主要适用于房颤发作频繁但发作时症状较重或影响血流动力学者。这些患者往往也适合导管消融治疗。 超声消融 超声消融凭着其独特的生物物理学特性，在消融心律失常方面与射频电流相比，优点：操作面积大，边界清楚，对电生理标测精度要求相对较低，不要求导管与心肌界面接触紧密，可消融导管难以到达的部位。超声对心肌的操作为线性而非点状，故比射频电流更适合于进行房性心律失常的线性消融。在肺静脉口造成永久的电隔离，有利于房颤的消融。 机 制 超声是频率在20khz以上的机械动波，在生物体内传播时可产生温热效应、空化效应和机械效应。 温热效应 指超声在组织中传播时会衰减，部分声能被组织吸收，转化为热能，使组织升温，当温度达到一定程度并维持一定时间，便造成对组织的操作；空化效应是指超声在液体介质传播时，因多变声压的作用在液体中产生气泡空穴，在声强的作用下，空穴的体积压缩到极小时，气泡内爆产生强大的切应力和冲击波，导致极短的时间内产生高温，高压以及巨大的能量释放，使细胞变性破裂、溶解；机械效应是指超声在生物介质中传播时，引起介质质点作高频振动组织操作。超声对组织的影响常有这三种机制同时存在。 房颤心室率控制 急性发病心室率过快 药物维持窦律失败或未能转为窦性心律 老年无症状的患者 药物控制 类受体阻断剂和类钙拮抗剂控制心室率效果肯定，一般应是首选。洋地黄制剂起效慢且减缓心室率作用不肯定，但在合并心功能障碍时可以首选。长期服用胺碘酮控制房颤心室率可能出现一定的副 作用，故不推荐应用。 非药物控制心室率 房室结射频消融术是较早应用并证之有效的措施，适于对药物反应不好，有症状者，尤其是心室率过快出现左室收缩功能降低的患者，国内已有成功的经验，但绝大多患者术后发生完全性房室阻滞，需要永久性起搏器。 关于血栓问题 由于房颤 心房机械协调收缩能力丧失，因此左心耳血流速度降低。左房/左心耳内的血流减慢与自发超声对比现象（血流混浊显影），血栓形成和栓塞事件有关。 房颤病人出现自发性超声对比现象的独立预测因素包括：左房大小、左心耳血流速度、左室功能、纤维蛋白原水平、血球压积以及主动脉粥样硬化。这一现象可能是局部凝血障碍的超声表现。密集出现混浊显影则认为血栓栓塞的风险较高，有临床价值，但将之应用于血栓栓塞的前瞻性危险分层还未得到认可。 传统观点认为系统抗凝4周使左心耳血栓附着于心内膜并机化。与之相反TEE（经食道超声心动图）研究证实，大多数病人的血栓溶解了。相似的观察证实房颤转复时左房/左心耳有暂时性功能异常。这是转复前后须抗凝数周的理由。 一般认为血栓的形成需要持续48h，但经TEE研究证实己在更短的时间内检测到血栓的形成 （如24小时）。 近20年来对NVAF的血栓栓塞情况越来越重视，NVAF时发生的体栓塞绝大多数为缺血性脑栓塞，其致死和致残率几乎占30-40％，孤立性房颤，缺血性脑率中仅为0.55％，美国费明朝翰地区资料，随诊11年其中发生高血压或心脏扩大，脑卒中率上升为28.2％，正常对照为6.8％。 危险因素分层： NVAF缺血性栓塞的临床高危因素（引自chest2001 高危因素 血栓塞率 血栓栓塞史或一过性脑缺血史 12％ 高血压，收缩压160mmHg 6-7％ 左室功能低下(LVFS25% LVEF0.40) 11-12％ 高龄≥75岁，尤其女性 瓣膜病或人工瓣膜 中危因素 糖尿病 8％-9％ 65-75岁 冠心病，心功能代偿 TEE发现的危险因素有左室功能、左房大小，左房及或左心耳有无血栓或自发混浊显影及左心耳血流流速。左房扩大相对危险不高，左室功能相对较重要 LVEF正常，血栓塞率3％ 中重度心衰LVEF0.40，栓塞率高达11-12％ 左心耳血流流速25ms也是危险因素 90年代初期有多个大型临床试验及