一期前路病灶清除植骨内固定手术治疗胸椎结核.docx

一期前路病灶清除植骨内固定手术治疗胸椎结核 李刚李伟（四川省宜宾市第一人民医院骨科644000） 【摘 要】目的 探讨胸椎结核前路一期病灶清除、植骨内固定手术治疗的效 果。方法81例胸腰椎结核患者采用前路一期病灶清除、植骨、kaneda, TSRH, Diapason, CENTAUR内固定治疗，随访2年以上，观察术后和随访时神经功能恢 复、畸形纠正、结核治愈率、植骨融合情况。结果2年时100%融合。在胸段 后凸畸形分别平均纠正10。，随访时无矫正度丢失；81例伴截瘫者神经功能平均 恢复2级（Frankel分级）；结核治愈率100%。结论 一期前路病灶清除植骨内固 定治疗胸椎结核具有能矫正后凸成角畸形，重建脊柱的稳定性、预防畸形复发、 术后患者能早期离床活动等优点，治疗效果满意 【关键词】胸椎结核；植骨；融合；内固定 作者自2000年3月?2007年12月作者收治81例胸椎结核患者，均 采用一期前路病灶清除、椎体间植自体肋骨、内固定手术治疗，分析并评价其治 疗效果如下。 1临床资料 1.1 一般资料 81例胸椎结核中，男46例，女35例。年龄22?67岁,平均37岁。 81例均表现为背部酸痛，下肢乏力，其中65例出现跛行，1例扌舌约肌功能受 限。所有患者均经X线摄片、CT或MRI检查，胸椎中段（T6?T9）45例，胸椎下 段仃10?T12）36例。结核病灶均诊断为胸椎结核伴椎旁寒性脓肿。脊髓功能按 Frankel分级，A级1例，B级5例，C级35例，D级39例，E级1例。术前 胸椎后凸Cobb角8。?18oo,平均16。。 1.2治疗方法 1.2.1术前准备 所有患者均排除开放性肺结核及急性粟粒性肺结核，心功能2级以上。 术前至少3周以上的正规抗结核、制动、化疗、全身支持治疗，到血沉持续下 降至正常或接近正常时施行手术。 1.2.2手术方法 均采用气管插管全麻，于瘫痪重侧或病灶明显侧，从后正中线病椎之上 两个椎体侧方3 cm起，沿病椎肋骨作弧形切口，切除入路的1?2根部分肋骨， 若病椎为T6-9,采用开胸入路；若病椎为T10-12,则不切开胸膜，推移胸腔脏 器即可见椎体前缘病灶处隆起，穿刺可见脓液或干酪样坏死物，结扎病灶节段动 脉，将脓肿壁切开，完全吸净脓液，清除肉芽、死骨、残留的椎间盘、硬化骨, 直到正常骨质。合并截瘫者，从病椎的椎间孔处分离出神经根，切除横突、椎弓 根等进入椎管行脊髓前方充分减压。矫正后凸畸形，再将切取的自体肋骨按椎体 骨缺损的高度修整成3?4根捆绑后植入，其中用Kaneda固定18例、TSRH固 定21例、Diapason固定22例、CENTAUR固定20例。局部应用异烟脐0.2?0.3 go创腔置硅胶管引流，如有胸膜破裂则放置胸腔闭式引流。 1.2.3术后处理 按常规护理，术后3d拔除引流管。进行四肢功能锻炼，卧床4?6周 后戴支具下床，每2个月复查X线片，必要时复查CT或MRIo继续三联抗结核 药物治疗，持续1年。术后3周内每周复查血沉，以后每月复查一次。 2结果 术后切口均一期愈合；仅1例并发气胸，余无并发症。所有患者平均 随访2年以上，按脊柱结核的治愈标准⑴，81例脊柱结核病灶均愈合，无局部 结核复发，亦无胸腔内结核扩散，背部疼痛症状均消失，神经功能均恢复见表lo 植骨全部骨性融合，骨性融合吋间平均3.5个月。后凸角0?8。，平均矫正10o, 随访未发现后凸畸形加重。 表1胸椎结核81手术前后神经功能 3讨论 3.1胸椎结核前路手术治疗的生物力学基础 病灶常位于椎体，与椎体的血液循环有关，动脉血供应通常为椎动脉、 肋间动脉及肋横动脉的分支，属终末动脉，静脉冋流缓慢，这为结核杆菌向椎体 内播散提供了良好的条件。椎体及椎间盘的溶骨性破坏使脊柱的前、中柱结构失 去了必要的骨性支持，身体的纵向负荷使椎体压缩，出现后凸畸形，造成椎管前 方受压；另外，结核所致的干酪样坏死物质、死骨及增生的肉芽肿等亦可对脊髓 前方造成压迫。前路手术不仅直接解除脊髓前方受压，而口通过前中柱的植骨重 建脊柱的稳定性。 3.2治疗方法的选择 由于胸椎结核的致残率较高，且治疗也棘手。脊柱结核是结核杆菌全身 感染的局部表现，应采取局部与系统兼顾的综合治疗，其中化疗应遵从早期、规 律、全程、适量、联用的原则，但单纯化疗对减少后凸畸形的发生却无甚帮助。 Moon［l］认为对早期因脓肿压迫引起的神经功能损害，手术与否对疗效影响不人, 但对病情进展或伴畸形的患者，保守治疗即使可成功治愈截瘫，也需长期卧床。 而采用手术则能较快改善功能，且疗效确切，故对此类患者应积极手术。以往多 采用病灶清除一期植骨或二期植骨的手术方式，但不作内固定，术后病员卧床三 个月以上，存在脊柱不稳定以及并发症多等问题［2, 3］。手术仅行结核病灶清除， 椎管减压，槓骨融