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下肢深静脉血栓治疗研究进展 常熟市第二人民医院血管外科215500 【摘 要】急性下肢深静脉血栓（DVT）是一种比较常见的疾病，所引发的肺栓 塞是临床猝死的常见原因之一，远期并发症对患者的劳动能力及牛活质量有很大 的影响。及时有效地治疗下肢深静脉血栓对挽救患者的牛命、改善牛活质量有着 重要意义。木文木文就近年关于DVT的诊治进展作一综述。 【关键词】下肢深静脉血栓形成；经导管直接溶栓；经皮抽吸血栓清除术；经皮 血栓机械消除术；静脉腔内成形术；下腔静脉滤器植入术 Keywords Deep vein thrombosis； catheter-directed thrombolysis； percutaneous aspiration thrombectomy； percutaneous thrombus mechanical elimination of surgery； venous angioplasty； inferior vena cava filter implantation 下肢深静脉血栓形成（DVT）是由于血管内皮损伤、血流缓慢及血液高 凝状态等原因导致的血液异常凝结，从而导致血管腔阻塞、静脉回流受阻，临床 上表现为下肢肿胀疼痛，活动后加重，如果大块血栓脱落出现症状性肺动脉栓塞 时，可表现为胸闷胸痛、呼吸困难及晕厥，是继缺血性心脏病和卒中之后位列第 三的最常见的心血管疾病。DVT多继发于手术、外伤、肿瘤或妊娠等，以左侧最 为多见，部分病人可发展为血栓后综合征（PTS）,主要表现为下肢长期肿胀、静 脉曲张、足靴区色素沉着及溃疡形成，严重影响病人的牛活质量。 下肢DVT的治疗主要包扌舌早期预防症状性肺动脉栓塞、阻止血栓的蔓 延和减轻下肢水肿及疼痛等症状，长期治疗主要是抗凝或抗血小板治疗以及弹力 袜治疗，主要是为了预防深静脉血栓复发及减轻PTS。在骼股静脉血栓形成的自 然病程中，如果病人仅应用抗凝药物治疗，5年后下肢溃疡的发牛率为15%,静 脉性跛行的发牛率为40%,约15%的病人出现行走困难，100%的病人的牛活质 量受到了影响［1］。PTS是下肢DVT的长期并发症，其2年的发生率为20%? 50%[l-2],表现为患肢的慢性酸痛、乏力、沉重感及肿胀等，严重者可出现下肢 静脉性间歇性跛行及静脉性溃疡等。而导管溶栓及药物■机械联合血栓清除术都 可以安全有效地降低PTS发生率，能保护静脉瓣膜功能及提高病变血管的通畅率 [3-4]o因此，对于急性下肢DVT病人的治疗不能仅限于预防血栓的蔓延及肺动脉 栓塞，还要包括清除血栓、恢复静脉通畅、减少PTS的发生及血栓复发⑸，本文 就DVT的治疗进展总结如下。 1 一般治疗 卧床休息和抬高患肢于高于心脏水平30度，急性DVT患者需卧床休 息1月，使血栓紧黏附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。切忌 按摩挤压肿胀的下肢，减少使血栓脫落而发生肺栓塞的机会。 2抗凝治疗 目前是最基本的治疗DVT的手段，它能抑制血栓的蔓延，配合机体自 身的纤溶系统溶解血栓，从而达到治疗的目的，同时能有效地减少肺栓塞的发生。 常用的药物有肝素、低分子量肝素和华法林等。 2.1传统普通肝素 主要是通过增加抗凝血酶III的活性来抑制血栓形成。通常是在给予负荷 剂量后再进行持续静脉输注，比如先以80IU/kg的负荷剂量静脉推注，继以18 IU/ (kgbull;h)的剂量进行维持，6h后复查APTT,根据APTT调整用量，使 APTT在正常对照1.5?2.5倍范围内；长期使用肝素(大于1个月)会导致 骨质疏松和肝素诱发的血小板减少症，有肝素引起血小板减少症病史的患者需要 采用其他抗凝药物，女恥 水蛭素、选择性抗凝血酶药阿加曲班。 2.2低分子肝素LMWH 主要针对Xa因子。有资料分析显示，对于预防静脉血栓栓塞复发，低 分子肝素与传统肝素效果相同，但是低分子肝素导致的出血情况较少。低分子肝 素通常皮下注射-天1?2次，按体重调整剂量，一般不需要监测。尽管低分 子肝素引起的血小板减少症要少于传统肝素，但是低分子肝素经常会与抗体发生 交叉反应，从而导致血小板减少症，因此有该病史的患者应禁用低分子肝素，低 分子肝素导致的骨质疏松症也少于传统肝素［6］。低分子肝素不通过胎盘屏障， 孕妇使用较安全。低分子肝素抗凝效果用抗Xa水平评估，使其在0.5?1.5 U/ml之间。极度肥胖（体重gt；100 kg）＞极度消瘦（体重lt; 40 kg）及肾功能 不全的患者需按体重给药；内生肌酹清除率lt;30 ml/分时应慎用。门诊中应用 低分子肝素治疗安全又有效，如果能合理用药，80.0%的患者就不需要住院治疗。 但是以下情况不适合院外治疗：大块血栓栓塞、合并其它严重疾病、出血可能性 极高（如患者年龄偏大、近期进行过手术、有出血