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中西医治疗脓毒症凝血功能障碍探究 脓毒症是由感染引起的全身性炎症反应综合征。脓 毒症目前已成为危重患者的主要致死原因之一。尽管近年来 医学界进行了深入研究，对其发病机制和病理生理有了更多 新的认识，并开展多种治疗手段，但其发病率和病死率仍呈 上升趋势［1］。在脓毒症整个病程中，凝血激活亢进等凝血 功能异常贯穿始终，容易造成全身弥漫性血管内凝血（DIC）, 并成为多脏器功能不全综合征（MODS）的重要病理、生理改 变，影响着脓毒症的预后［2］。近年来，对于中西医治疗脓 毒症凝血功能障碍的研究取得了一定进展。现就中西医治疗 脓毒症凝血功能障碍的研究近况作一简要综述。 1西医对脓毒症凝血障碍的机制研究 凝血与抗凝机制的紊乱，目前研究表明脓毒症凝血功能 障碍有以下几个机制：①促凝机制增强，②生理抗凝机制下 调，③纤溶途径受抑制［3］。 组织因子（TF）是外源性凝血途径启动的主要动因，而 脓毒血症患者血浆中TF水平显著增高［4］。在内毒素、凝血 酶、TNT-a和IL-1P的刺激下，单核、巨噬细胞和血管内 皮细胞可以表达TF。而TF又可以激活X因子和IX因子，产 生凝血酶，继而促进纤维蛋白原形成纤维蛋白，最终导致血 栓。TF的异常表达是脓毒症导致凝血功能障碍的关键环节 ［5］。尽管单核、巨噬、血管内皮细胞细胞可能有助于体内 TF的异常表达的产生，但最新研究表明，在脓毒症凝血功能 障碍中常发生纤维蛋白沉积的器官(肺脏、肾脏、肝脏、脾 脏)中可以见到异常增高的TF表达，并且在单核-巨噬细胞 中多见。如果选择性得造成造血细胞或骨髓细胞TF基因缺 失，则可以抑制脓毒症所致的凝血及炎性反应，并降低脓毒 症小鼠的死亡率，说明，其中活化的单核细胞-巨噬细胞是 脓毒症中凝血系统活化的主要触动因素［6］。同时，脓毒症 时可以通过多种机制损伤血管内皮细胞，使血小板黏附、活 化和聚集，并刺激白细胞，使之向血管壁黏附，从而加重血 管损伤和炎症反应［7］。另外，在脓毒症动物模型中还可见 到肺脏和肾脏上皮细胞以及大脑星形胶质细胞中的TF表达 增加［8］。因此，器官实质细胞中TF表达上调可能对脓毒症 的凝血系统紊乱有促进作用。 抗凝血酶系统(AT)和蛋白C (PC)抗凝系统在人体凝 血机制中起重要作用。脓毒症时，AT系统水平明显下降， ATIII下降可逾30%,导致全身凝血系统的活化，促进器官 衰竭的发生，从而导致脓毒症患者病死率的增加［9］。而对 于PC系统来说，凝血酶与内皮细胞表面TM相结合，激活循 环的蛋白C酶原，生成活化蛋白C (APC)o APC与其辅因子 共同作用裂解凝血途径中重要的辅因子FVa和FVIDa,从而产 生抗凝作用。而对于脓毒症患者，90%的患者存在获得性PC 缺乏，而其死亡率与PC水平负相关［10］。而内皮细胞蛋白C 受体(EPCR)能促进蛋白C的活化，并能与APC相结合， 从而能够放大APC的抗凝及抗炎活性同时抑制内毒素诱导的 单核细胞表面组织因子的表达，增强抗凝作用。TFPI由内皮 细胞合成，可以特异性灭活TF/VIIa复合物和Xa,从而抑制 TF诱导的凝血过程。对于脓毒症患者，由于TF表达水平升 高，导致TFPI相对缺乏从而产生弥漫性血管内凝血(DIC)、 多脏器功能不全综合征［11］。有研究表明，提高TFPI水平 可以减少组织损伤，减少凝血功能障碍，降低死亡率［12］。 炎性因子TNF-a和IL-1B除了能造成血管内皮细胞损 害而造成凝血外，还能引起血管内皮细胞储存组织型纤溶酶 原激活剂(tPA)和尿激酶型纤溶酶原激活剂(uPA)释放， 从而发挥调节纤溶的作用。但是，这种纤溶酶原激活剂的增 加却被持续增加的纤溶酶原激活剂抑制物T (PAI-1)所中 和。从而使得纤维蛋白不能得到充分降解，形成微循环血栓 ［13］。同时TF等炎性蛋白能导致炎性介质释放［14］ o从而 进入恶性循环，炎症激活凝血，而凝血又加重炎症反应，最 终导致脓毒性休克，MODS的形成。 2中医对脓毒症凝血功能障碍的病因病机研究 脓毒症并非严格意义上的疾病，而是现代医学发展过程 中逐步认识到的一个临床综合征。传统的中医学并没有提 出”脓毒症”的概念，因其以发热为主要表现，故多将其归 入”外感热病”，《素问?热论》云”今夫热病皆伤寒之类 也”，又将其归属为”伤寒”。同时有人认为脓毒症与卫气 营血辩证各阶段症候存在一致的对应关系。中医学在发展历 程中对”外感热病”、”走黄”、”温毒”、”内陷”等症 的研究，说明中医学始终没有脱离对”脓毒症”的研究，并 积累了丰富的经验。 有学者认为，脓毒症发病”毒”是引起脓毒症温热病的 病机基础。根据”卫气营血”理论，脓毒症与温病著作所论 述的大量温热病有诸多相似之处：大凡看法，卫之后方言 气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入