课件：下呼吸道感染抗生素的选择.ppt

* 抗生素杀菌活性的另一模式不是以浓度依赖性杀菌作用为特征，而是以抗生素暴露时间或时间－依赖杀菌作用为特征。30 在低倍MIC药物浓度下，例如4－5倍MIC，就可以达到最大杀菌率。 超过MIC时间是重要的PK/PD参数。这类药物的剂量方案旨在优化暴露时间。当药物浓度低于MIC后不久，病原体就会再生长。b-内酰胺抗生素(例如：青霉素、头孢菌素、氨曲南、碳青霉烯)和万古霉素很大程度上是通过时间依赖性杀菌机制发挥作用，超过MIC时间是克林霉素和大环内酯类关键的PK/PD参数。 * 为了提高临床疗效，联合治疗曾被用于临床中。当然，明确当地的抗生素敏感性情况对于优化治疗是至关重要的。在上面提及的治疗中，对亚胺培南＋阿米卡星＋万古霉素的联合治疗方案保持敏感的病原体比例最高。 这项单中心、前瞻性、为期25个月的临床研究入选了135例连续VAP病例，研究目的是明确由可疑耐药细菌导致VAP的危险因素。35 根据机械通气疗程 (机械通气 7或 7天)以及之前是否使用抗生素(15天内)将患者分组。 机械通气 7 天且曾接受过抗生素治疗的患者的VAP主要是由多重耐药细菌所致，包括铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)。 作者认为选择至VAP的耐药细菌的两个主要危险因素为VAP发生前的机械通气时间以及近期(15天内)抗生素的使用。 上图阐述了这项单中心研究中联合治疗在机械通气 7 天且近期曾接受过抗生素治疗患者中的疗效。对亚胺培南＋阿米卡星＋万古霉素的联合治疗方案保持敏感的病原体比例最高。 * 共识III医学专家组设计这张幻灯片旨在强调已经发表的针对重症HAP不同的治疗建议。 美国胸科协会(ATS)发表了治疗指南，根据严重程度和潜在危险因素给出治疗建议。5 ATS根据轻－中度、重度HAP；是否有其他危险因素以及发病时间将患者分层。 ATS将“重症HAP”定义为需要住入ICU、存在呼吸衰竭、影像学进展迅速、有多肺叶肺炎或空洞、严重败血症伴血压下降和/或器官功能障碍。对于铜绿假单胞菌或不动杆菌所致的重症HAP患者，推荐使用氨基糖甙或环丙沙星与抗假单胞菌青霉素、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂、头孢他啶或头孢哌酮联用，如果存在MRSA ，则考虑联用万古霉素。如果没有革兰氏阴性菌感染，则氨曲南可以停用。 1998年8月－2000年4月曾开展过两项以MRSA肺炎患者和医院内金黄色葡萄球菌肺炎患者为研究对象的前瞻性、随机、双盲、多中心、多国家、对照注册研究(n=1019)，研究用药为氨曲南(1-2 g 1次/8小时)与linezolid(600 mg/日,静脉注射, 7-21天)或万古霉素(1g /日,静脉注射, 7-21天)。对这两项研究进行回顾性逻辑回归分析，目的是明确基线变量，例如治疗，对生存和临床治愈率的影响。59 对于APACHE II评分较高的患者，研究结果有利于linezolid。这项回顾性分析显示起始适当抗生素治疗是唯一可被干预的基线变量。iinezolid治疗患者的生存率(80% vs. 63.5%, p=0.03)和临床治愈率(59% vs. 35.5%, p0.01)高于万古霉素治疗患者。59 * 共识III医学专家组建议，抗生素使用的两项重要原则为： 开始抗生素治疗的决策应当以患者为基础且具有治疗机构的特异性48, 49 起始抗生素的选择应当避免近期使用过的药物。48, 49 这是一项正逐渐被医学界认可的原则，并且已经针对其与社区获得性肺炎的关系加以讨论。50 将此项原则纳入未来的HAP治疗指南将是十分重要的。 * * When sputum is cultured from a patient with chronic bronchitis, bacteria are frequently present, with H. influenzae, S. pneumoniae and M. catarrhalis, being the most commonly recovered pathogens. Questions about the role of bacteria in AECOPD result from the observation that the same organisms may be present when the patient is clinically stable or when the patient is having an acute exacerbation, reflecting the fact that these patients have chronic tracheobronchial colonization. How