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呼气末正压通气在重型颅脑损伤后神经源 性肺水肿治疗中的作用 中华创伤杂志 2007 年 2 月第 23 卷第 2 期 ChinJTrauma,February2007.Vol.23.No.2 呼气末正压通气在重型颅脑损伤后神经源性 肺水肿治疗中的作用 焦桂萍谭新杰胡长林 神经源性肺水肿(neurogenicpulmo- naryedema,NPE)是指在没有心，肺原发 性疾病的情况下,由于颅脑损伤或中枢 神经系统其他疾病引起的肺水肿?与一 般肺水肿相比,NPE具有起病急骤，持续 时间短，病情严重,可迅速危及牛命等特 点?由于使用常规疗法(吸氧，吸痰，强 心，利尿，脱水降颅压，激素)治疗神经源 性肺水肿的效果欠佳，笔者对我院2003 年12月一 2005年12月收治的21例急性 重型颅脑损伤后NPE患者(占同期重型 颅脑损伤的17.5%)采用呼气末正压通 气(PEEP)治疗，对其治疗作用进行研究. 1临床资料 1.1 一般资料 本组男16例，女5例;年龄17?68 岁，平均36.4岁?颅脑损伤在入院时经 急诊头颅CT或MRI确诊.其中脑挫裂 伤13例，弥漫性轴索损伤6例,硬膜外 血肿2例?伤前均无呼吸及心血管系统 疾患?意识状态:浅昏迷7例，中度昏迷 1O例,深昏迷4例.GCS均W8分. NPE的诊断标准…:屮枢神经系统损伤 后出现了急骤起病的呼吸困难,双肺听 诊闻及广泛湿性1罗音,SaO:lt;0.90,PaO: lt;8kPa. 1.2治疗方法 本组6例患者有手术指征,在全身 麻醉下行血肿清除或去骨瓣减压术，术 后气管切开，并使用呼吸机辅助呼吸;其 余患者则直接气管切开和使用呼吸机辅 助呼吸;全部患者均采用了一定时间的 PEEP,PEEP治疗的最短时间为4h,最 长为10h,平均6.7h.在维持血容量和 正常血压的前提下，使用甘露醇降低颅 作者单位：550002贵阳,贵州省人民医 院干部医疗科（焦桂萍，谭新杰）;重庆医科大 学附属第二医院神经病学研究所（胡长林） 内压,减轻脑水肿和维持脑灌注压，限制 液体的过量输入，维持水及电解质平衡， 保证足够的营养. 1.3监测项目 在治疗过程屮持续监测患者SaO:, PaO:,PaCO:及双肺湿性1罗咅的变化. 1?4疗效判断 以患者肺部湿性1罗音及SaO:的变 化作为直接观察疗效的主要指标,PaO, PaCO:作为辅助判断标准，将疗效分为 三级:（1）显效:患者双肺湿性1罗咅完全 消失,双肺呼吸音清,SaO:lgt;95%,PaO:, PaCO:较前明显改善.(2)有效:患者双 肺湿性啰音较前减少,SaO:MO?85, PaO,PaCO较前改善.(3)无效:患者 双肺湿性1罗音没有减少，甚至有所 增加，病情加重,SaO:进行性下降,PaO:, 9 颅颌面损伤？ PaCO:各项指标无改善. 1.5统计学分析 所有数据均以4?s表示,并采用 SPSS 11.0统计软件进行t检验Plt; 0.05为差异有统计学意义. 2结果 在釆用PEEP治疗后，木组有19例 患者肺水肿的症状和体征(湿性I罗音， 低氧血症等)迅速改善,1例死于严重的 肺部感染,1例死于屮枢性呼吸循环功 能袞竭.PEEP治疗前和治疗后1 h SaO:,PaO2,PaCO:的变化见表1,其中 治疗前后SaO和PaO的比较，差异有 统计学意义,PaCO差异无统计学意义. PEEP治疗lh和3h后根据疗效判断标 准对疗效进行了分析，见表2. 表1PEEP治疗前和治疗后lhSaO:,PaO:,PaCO:的变化(4?s) 与治疗前比较:?Plt;0.01 表2PEEP治疗后lh和3h的疗效统计(例) 注:括号内数字为百分率(％) 3讨论 NPE的发牛是一个非常复杂的病理 生理过程，例如下丘脑损害，肺毛细血管 通透性改变，肺泡表面张力増高，应激状 态下血流动力学的改变和应激状态下交 感神经系统活性增强均可产牛肺水 肿. NPE在临床上以急性呼吸困难和进 行性低氧血症为特征，发病急骤,进展迅 速，一旦发生抢救成功率低?常规处理 主要为氧疗，镇静，增加心肌收缩力，扩 张血管，激素等治疗，但常规治疗方法死 亡率高达90%.由于颅脑损伤和 NPE Z间形成了恶性循环，因此救治这 类患者的关键在于寻找到打破这个恶性 循环的有效靶点?毫无疑问，改善急性 呼吸困难和进行性低氧血症是其中的一 个关键靶点，其次是颅脑损伤的处理，再 次是对症处理.所以，应用PEEP治疗可 预防肺泡萎陷或使萎陷的肺泡重新开 放，从而改善低氧血症和呼吸困难. 2007 年 2 月第 23 卷第 2 期 ChinJTrauma,Febmary27,oJ.垫,: 本组患者在使用PEEP治疗后lh,SaO 和PaO明显提高,显效和有效患者之和 为19人，占9o%,说明PEEP治