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呼吸机相关性肺炎的发生因素及护理措施 李立标 ［摘 要］呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是指无肺 部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48h后所并发的肺部感染。 导致呼吸机相关性肺炎发牛的因素很多，针对各因素采取相应的护理措施可以预 防VAP的发生，降低病死率及缩短机械通气的使用时间。 ［关键词］呼吸机相关性肺炎 发生因素护理措施 DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2014.27.89 作者单位：510510广东广州，广东三九脑科医院ICU ［作者简介］李立标(1979-),女，大专，广东三九脑科医院ICU护师。 呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是指无肺部感染 的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h后所并发的肺部感染。VAP 是最常见的院内感染性肺炎，具有发病率高、死亡率高的特点。国外文献报道 VAP发病率为9%?70%,死亡率高达50%?69%［l］o导致VAP发生的因素较多， 针对各因素采取相应的护理措施可以预防VAP的发生，降低病死率及缩短机械 通气的使用时间，降低医疗费用。下面就VAP发生的相关因素及护理措施综述 如下。 VAP的诊断标准： 1.1 体温gt;37. 5°C； 1.2呼吸道脓性分泌物； 1.3肺部可闻及湿性啰音伴氧分压下降； 1.4外周 血白细胞增多(gt;10000 / mL)； 1.5胸片新的浸润性阴影或老病灶加重； 1.6病原学检查：支气管分泌物分离出病原菌，定量培养分离病原菌数 ge;10cfu / mLo (符合1.5或1.6加上1.1-1.4中任何1条以上即可诊断)。 VAP发生的相关因素 2.1 口咽部及胃内容物的误吸 在气管导管的气囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源，并可引起VAP。由于 气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着气管导管进入声门，在气管导管周 围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会［2］。胃管的插入， 消弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流 和误吸。健康人胃液PH2,基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出 血和应激性溃疡，当PH4U寸，病原微生物则在胃内大量繁殖［3］。 2.2免疫功能降低 气管切开及切管插管等人工气道建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫 力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移 行的便利通道。 2.3体位的影响 仰卧位易造成胃内容物返流。有研究显示仰卧位是机械通气患者发VAP 一 个独立的危险因素，VAP发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者，仰卧位与半卧 位VAP的发生率分别为23%和5%［4］o 2.4呼吸机管路的污染及更换 呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液 是很好的细菌库，细菌常在此生长繁殖。冷凝液反流到加温器，可使湿化的含菌 气体吸至下呼吸道，患者移动体位吋含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。 但结合治疗过程对患者生理、心理影响及治疗成本的考虑，辅助通气后第7天更 换管路较通气后第2天更换管路为宜［5］。 2.5手污染 由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%,特别是机械通气患者需不 断吸痰，医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP, 尤其是多个患者吸痰如果不加以注意，易造成相互间的交叉感染。 VAP的护理措施 3.1病房管理 应保持室内空气清新、室温保持在22-25°C左右，相对湿度50%?60%。对耐 甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。 3.2提高医护人员的防范意识,加强无菌操作 病房应严格限制人员流动，有条件者尽量实行无陪护制度。进入病室人员戴 口罩,严格遵守操作规程。洗手是预防VAP最简单、最有效的措施，有资料表明 洗手率提高10%,感染率能降低35%［6］。必须强化医护人员在各项检查和操作前 后，无论是否有戴手套均应采用“六部洗手法”，减少手的带菌率,防止患者间的 交叉感染。 3.3呼吸道管理 3.3.1气管导管套囊的管理 定吋监测气囊压力，使气囊压力维持在25-30cmH20,可以防止呼吸道或胃内 容物反流入气管，减少VAP的发生并保证机械通气吋不漏气。目前已不再主张对 气囊进行定吋放气，定时放气不但会影响机械通气的时肺泡通气不足，引起循环 波动，也可能会使气囊上的分泌物移行引起感染。患者口咽部的分泌物能沿着气 管导管的外壁通过声门 倒达气管导管的上方，并聚集成糊状物，称为“黏液糊”, 是病原菌较好的繁殖地。持续声门下吸引，或两人配合间断声门下吸引可吸出气 囊分泌物，阻止“黏液糊”