论文--从《四圣心源》解读黄元御的用药思路.docxVIP

从《四圣心源》解读黄元御的用药思路 摘要：《四圣心源》的自拟方遣药简洁，配伍精当，施之临床，效如桴鼓，体现了黄氏独特的用药思路，堪为后学师法之楷模。本文从六气治法、顾护中气、健脾调中、注重疏肝、扶阳抑阴五个方面，结合临床案例解读黄元御的用药思路，对于传承黄氏学术、提高临床疗效具有一定的现实意义和启迪作用。 关键词：四圣心源；黄元御；用药思路 《四圣心源》是清代名医黄元御的扛鼎之作，不但立论明确，阐释透彻，而且文笔精炼，风格独特，具有广博、深邃的学术思想，颇受后世医家尊崇与青睐。黄氏发四圣（黄帝、岐伯、越人、仲景）之微旨，一脉相承，前后融贯，理必《内经》，法必仲景，药必《本经》，尊古崇圣之特色，跃然纸上。尤其是书中自拟方颇多，然审其源流，悉宗四圣之旨，遣药简洁，配伍精当，施之临床，效如桴鼓，集中体现了黄氏独特的用药思路，堪为后学师法之楷模。笔者不揣浅陋，拟从六气治法、顾护中气、健脾调中、注重疏肝、扶阳抑阴五个方面，结合临床案例来深刻解读黄元御的用药思路，为弘扬黄氏学术、提高中医疗效而阐述一己之见，抛砖引玉，仅供批评与指正。 六经司化为主，独创六气治法 《四圣心源·卷二·六气解》曰：“仲景《伤寒》，以六经立法，从六气也。六气之性 情形状，明白昭揭，医必知此，而后知六经之证。六经之变化虽多，总不外乎六气。”【1】《伤寒论》虽以六经统病，但与六气相对应，气化一直是贯穿始终的。气化即指六气司化，是由气以化水，由气以行水。气化，首见于《素问·灵兰秘典》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”【2】气化是人体五脏六腑功能活动的体现。黄元御认为人有十二经，因司化者六经，从化者六经，而从化者不司气化，总以司化为主，所以十二经统于六气。 他在“六气偏见”指出：“人之六气，不病则不见，凡一经病，则一经之气见。平人六气调和，无风、无火、无湿、无燥、无热、无寒，故一气不至独见，病则或风、或火、或湿、或燥、或寒、或热，六气不相交济，是以一气独见。”【3】为方便学者理解与记忆，黄氏创造性地提出了“六气治法”，其具体内容如下：治厥阴风木法―桂枝苓胶汤（甘草、桂枝、白芍、茯苓、当归、阿胶、生姜、大枣）；治少阴君火法―黄连丹皮汤（黄连、白芍、生地、丹皮）；治少阳相火法―柴胡芍药汤（柴胡、黄芩、甘草、半夏、人参、生姜、大枣、白芍）； 治太阴湿土法―术甘苓泽汤（甘草、茯苓、白术、泽泻）；治阳明燥金法―百合五味汤（百合、石膏、麦冬、五味）；治太阳寒水法―苓甘姜附汤（甘草、茯苓、干姜、附子） 考“六气治法”实源自《伤寒论》，也是黄氏研究仲景学说的心得体会。他的这种用药 思路对后世很有启迪。笔者临证治疗一些疑难病症时，按黄氏的用药思路辨证立法组方，往往都能收到较好的治疗效果。当然，黄氏并不希望后学墨守陈规，不会灵活运用，因此他的“六气治法”也有随症加减，如治厥阴风木法“上热加黄芩，下寒加干姜、附子”；治少阴君火法“若有下寒，当用椒、附”；治太阳寒水法“若有湿热，当用栀、膏之类”；又如“见心家之热，当顾及肾家之寒。”此乃貌似高深的点睛之笔，但证之临床，颇有应验。 案例1 患者李某，女，28岁，2010年4月16日初诊。主诉：心烦少眠，口干喜饮，经常喝冰镇饮料，脾气急躁，月经错后，经行腹痛，量少色暗，纳少便溏，舌紫暗尖红苔薄黄，脉滑数。婚后两年未孕，多方求治不效。辨证属心火亢盛，下元虚寒，兼肝郁脾虚。治当温肾健脾，疏肝理气，引火归元，处方：附子30g（先煎30分），干姜15 g，桂枝10g，柴胡10g，乌药10g，青皮10g，泽兰15g，川牛膝15g，炒白术12g，刘寄奴15g，元胡15 g，炒王不留10g，红花6g，夜交藤30g，合欢花10g。水煎服，7剂。1周后复诊：心烦、口干好转，睡眠稍改善，余如前述。效不更方，守原方加灯芯草5g继服7剂，诸症大减，喝水正常，月经量增，色转鲜红。经先后调治近2月而基本痊愈，半年后其母来看病，告知李某已怀孕数周，欣喜之情溢于言表。按：此类上热下寒、本虚标实的病症在临床时常可见，辨证的关键应以肾阳不足、下元虚寒为主，而不是心火独亢或肝郁化火的那一面，故敢力排众议，大胆投用附子、干姜、桂枝以温肾扶阳，使上炎之心火得以下潜，则肾水不寒而上承于心，以奏心肾相交、水火既济之效也。 二、治疗内伤杂病，首在顾护中气 任何疾病的发生不外乎外感与内伤，而内伤杂证是临床最常见的病证，由李杲《内外伤 辨惑论》可见一斑，因此他提出“脾胃内伤，百病由生”这一具有划时代意义的论断。秉承东垣学说之衣钵，历代不少医家在临床上都取得了很大的成就，而黄元御堪称其中之佼佼者。他阐发东垣学说之微旨，既精辟又中肯，发前人所未发。如“四维之病，悉因于中气。中气者，合济水火之机，升降金木之轴。”“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上热而神病，肝木左郁而血病，肺金右