医院等级评审管理组分工条款汇总.docVIP

TOC \o 1-3 \h \z \u 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（医院管理组） 1 二、医院内部管理机制科学规范（医疗管理组） 3 三、应急管理（医院管理组） 7 四、就诊环境管理（医院管理组） 11 五、依法执业（医院管理组） 14 六、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（医院管理组） 17 七、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（医院管理组） 20 八、人力资源管理　（医院管理组） 22 九、信息与图书管理（医院管理组） 28 十、后勤保障管理（医院管理组） 32 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（医院管理组） 评审标准 评审要点 达标情况 支撑材料及整改（达标者描述支撑材料及继续完善措施；不达标者描述未达标原因、整改措施、完成时限） 1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1．1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 分工科室：办公室、人事科、医务科（王善良）、护理部 【Ｃ】 1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执 业三年以上。 2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。 3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临床科室主任具有正高职称＞90%。 2．护士中具有大专及以上学历者＞50%。 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。 1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1．1．2．1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 医务科（王善良） 【Ｃ】 1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。 4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。 1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．3．1 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 医务科（王善良）、护理部、科教科、信息科 【Ｃ】 1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。 2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有卫生部批准的临床重点专科。 1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．4．1 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 医务科（胡克清）、人事科、科教科 【Ｃ】 1．医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 医技科室主任具有正高职称＞70%。 2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。 3．有省级临床质控中心或重点专科。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有国家级临床质控中心或重点专科。 二、医院内部管理机制科学规范（医疗管理组） 评审标准 评审要点 达标情况 支撑材料及整改（达标者描述支撑材料及继续完善措施；不达标者描述未达标原因、整改措施、完成时限 1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1．2．1．1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 办公室、宣传科、医务科（胡克清）、护理部、医保科 【Ｃ】 1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康