北京春苗儿童救助基金会贫困家庭患儿救助申请表.docVIP

中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 愿每一个孩子都拥有家、健康、关爱、快乐和希望！ PAGE 地址：北京市东城区安德里北街21号新兴房地产开发总公司308室 邮编：100120 PAGE 5 / NUMPAGES 5 网址： 电子邮箱： chunmiaojjh@163.com 电话40066868518 传真：010 北京春苗儿童救助基金会 北京春苗儿童救助基金会贫困家庭患儿救助申请表 北京春苗儿童救助基金会（以下简称春苗基金会）： 我是________（患儿姓名）的监护人。该儿童患有 病，因家庭经济收入较低，无力承担全部治疗费用，现向春苗基金会春苗助医先天疾病救助项目申请救助，以协助完成患儿治疗。 作为监护人，我们充分了解 病治疗作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定治疗方案及承担治疗风险和后果的准备。我们承诺按照春苗基金会的有关要求到春苗合作医院治疗。我们知道，医疗救助期间，公益组织只负责按照承诺救助患儿治疗费用，并根据春苗基金会的经验提供医疗建议，我们自行负责与医院沟通并确定医疗方案，并依法承担治疗结果。对于任何由于治疗失败、事故或者其他原因引起的病变、损伤、加重病情或者死亡，均由我们按照有关法律法规与医院解决，并各自承担责任，与春苗基金会无关。 监护人签字： 日 期： 本申请表的递交受理不代表患儿必将得到春苗基金会的医疗救助  申 请 须 知 本患儿救助申请表由春苗基金会制作，解释权归春苗基金会所有； 本项目救助对象为16周岁（含16周岁）以下具有中国国籍并具有手术适应症的先天性疾病的贫困家庭儿童； 所有申请资料须由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；确保通讯方式的有效性，如有变更应立即通知春苗基金会；对填报有实际困难的，可以由志愿者协助填报并签字，其监护人按红手印； 凡春苗基金会核定救助的患儿，其治疗方案的认定及治疗风险和后果由患儿监护人自行承担。如出现医疗事故，患儿监护人自行和医院协商解决； 对于申报过程中出现的虚假、伪造或隐瞒等不实行为，春苗基金会有权立即终止救助，并有权向相关责任方追索春苗基金会的全部损失，情节严重者将依法追究其法律责任； 所有得到医疗救助的患儿监护人均有责任和义务向春苗基金会提供必要的反馈信息和照像资料等；积极配合春苗基金会出于公益目的的宣传和采访，包括但不限于同意使用患儿的照片、录像等资料； 所有资助款（含所有捐款）原则上只能用于医疗救助，直接拨款至申请人所在医院账户。筹集善款如果超出患儿的治疗费用，患儿治疗结束后，将转给其他需要帮助的孩子； 按照春苗基金会的公益活动公开原则，患儿及患儿家庭情况等信息将被公开，患儿监护人对此表示理解并同意。 所有申请资料，一旦递交，不予返还，由春苗基金会归档封存。 请将下面的一段话抄录一遍： （我确认已经阅读并理解了以上全部条款，并同意全部条款及所有申报规定） 监护人签字： 日 期：  患儿基本信息 患 儿 姓 名 出 生 日 期 性 别 患儿身份证号 民 族 患儿病情确诊 体 重 患儿医保情况 □ 新农合 □ 城镇医保 其他 报销比率 家 庭 地 址 监护人姓名 监护人身份证号 与患儿关系 联系电话 其他机构申请情况 机构名称 申请日期 是否批复 资助额度 　 　 　 　 　 　 　 　 患儿求医过程及治疗情况 求医过程：从第一次发现患儿病情直到现在。如果之前做过先天性心脏病手术，也需要填写到下列表中。 时 间 诊疗医院 花 费（元） 借款及金额 机构资助及金额 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （注：时间只需填写到月份，例如2013年5月或2013年春。） 本次拟定手术情况 手术医院 手术名称 预 算 主治医生 　 　 　 　 家庭为本次手术自筹费用（元） 　 总计 自 有 借 款 贷 款 金额（元） 　 　 　 家庭所有成员 与患儿关系 姓 名 年 龄 职 业 年收入（元） 身体状况