徐铭军主任讲座及答疑整理之二：关于产科麻醉.docVIP

徐铭军主任讲座及答疑整理之二：关于产科麻醉问：在作妇产科手术硬膜外麻醉时，时有鼓肠、肌松不好，很是烦恼，请问是什么原因，您有什么好办法吗？应注意些什么？（L1－2向上 2％利多）答：这是硬膜外麻醉做剖宫产的通病，用腰硬联合效果很好（我院均为CSEA）。不知你2％利多给多少，传统理论和书上多说剖宫产硬膜外用药量需减少1/3-1/2，事实上这个剂量肯定不够，效果势必受影响。我了解过许多医院用硬膜外麻醉剂量与其它手术基本一样。我院观察：孕妇硬膜外腔压力与非孕妇硬膜外腔压力无差异、扩散每节段局麻药用量无差异、达T6的利多总用量比非孕妇减少了11.8%。所以剖宫产硬膜外麻醉用药绝对不能太少，否则，效果不佳。O组(产科)与G组(妇科)比较，硬膜外腔注药后各时点的压力差异无统计学意义（P0.05），硬膜外阻滞的扩散速度差异无统计学意义（P0.05）。O组TV(总量)为19.7±0.5ml比G组23.7±0.7ml减少了11.8%（P0.05），O组SV(每节段用量)为1.27±0.05ml与G组1.45±0.04ml比较差异有统计学意义（P0.05）。 结论 剖宫产妇与非孕妇相比，硬膜外腔注药后压力无变化，局麻药扩散速度一致；达到相同的阻滞平面，剖宫产硬膜外用药量可比非孕妇减少11.8%（约1/10），但与传统产科硬膜外阻滞用药量需减少1/3~1/2的观点有很大差距。要达到满意的临床麻醉效果，剖宫产硬膜外用药量与非孕妇基本一致，不能减少过多。谢谢!问：我是基层医院的，我院的剖腹产手术也很多但是硬外麻醉总是阻滞不全，辅组强化对小孩有影响吗？什么时间用安全？谢谢！！答：我们现用的麻醉用药都很容易快速透过胎盘（肌松药除外），比如：SP可迅速通过胎盘屏障，脐静脉药物浓度的峰值出现在产妇用药后1min；哌替啶可很快透过胎盘，孕妇静脉注射后90s内进入胎儿循环，6min胎儿及孕妇的血药浓度即达平衡；母体静脉注射芬太尼，60%～80%与血浆白蛋白结合，剩余未结合的1/3能快速透过胎盘， 1min内出现于胎儿血液，5min达峰值，等等。为不影响新生儿，辅组强化给药最好在胎儿取出后。谢谢！问：1，剖宫产小孩取出后快速静滴缩宫素和宫体肌注，这样用合适吗？因为，我发现很多产妇会出现寒颤，胸闷，头痛等您们医院在小孩出来后怎样处理宫缩问题的，虔诚的期待你的教授，答：这个问题很好，经常困惑麻醉医生。1、快速静滴缩宫素可导致肺血管收缩，至胸闷、气短、面色苍白、烦躁等；同时，它扩张其他的小动脉和静脉，至血压下降等。2、有人观察缩宫素使子宫收缩，最好的途径是宫壁肌注，其次，有赖于子宫动脉内的缩宫素浓度，所以主要起作用是宫体肌注。3、快速静滴缩宫素导致的症状很象羊水栓塞，常把我们吓一大跳。出现情况可对症处理，好在缩宫素的生物半衰期短，为3-10分钟，在你面罩给氧、加快输液、升压药使用后病人趋于平稳，你还以为你成功抢救了一例轻微的羊水栓塞，殊不知，那是缩宫素的副作用消退了。4、用缩宫素出现上述症状时，有时还和我们术后镇痛提前给预充如吗啡时间相吻合，以为是硬膜外给药所导致，影响判断。5、我院原来也是宫体肌注+静脉小壶滴注，后经与产科交流，改为宫体肌注+大瓶液体内缓慢输入。特殊情况，须静脉小壶给药，也要控制滴速。谢谢！问：1.剖宫产作腰-硬联合麻醉穿刺间隙是选L2-3还是选L3-4，为什么？腰麻药物可不可以用0.75%布比卡因?我们习惯用0.75%布比卡因1ml+3%麻黄碱1ml作腰麻，感觉效果可以，你认为妥当吗？2.对于曾做过心脏手术的孕妇实施剖宫产手术你认为全麻好还是椎管内麻醉好?如果不手术可以作分娩镇痛吗?答：1、穿刺间隙是选L2-3还是选L3-4，本无本质差别，我们都选L2-3，有平面向上扩散和术后镇痛的问题。且临床椎间隙的定位未必就非常准确，你认为是L2-3时也许是L3-4。你若是用重比重还要考虑腰椎前突的情况，一般L3是最高点，调整体位以求最理想的平面。2、最好不用0.75%布比卡因，以前药品说明上0.75%布是禁用于剖宫产的，FDA也明确0.75%布比卡因禁用于剖宫产。你们若没0.5%的将0.75%稀释到0.5%来用，最少在文书上或法律上找不出你的错。3、曾做过心脏手术的孕妇要看类型，最主要是目前的恢复情况和心功能，一般可做分娩镇痛。谢谢问：我是一名基层医院的麻醉医生。我们那里的剖宫产大都采用硬膜外麻醉，有一个比较棘手的问题就是在硬膜外穿刺成功后，常在置管时出现硬膜外腔出血。一旦发生出血，我们尽管用盐水冲洗至不再出血为此，再给药，但麻醉效果常常不满意。更可怕的是，当时回抽导管无血，待给完试验量后，再给追加量导致产妇局麻药急性中毒，出现全身惊厥。最后才发现导管回抽全是血。近年，我院已发生