肺康复训练对老年慢性阻塞性肺疾病患者的疗效及其评价.docVIP

DOC格式论文，方便您的复制修改删减 肺康复训练对老年慢性阻塞性肺疾病患者的疗效及其评价 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 作者：李建华 张效予 宋丰贵 【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；老年；肺康复训练 老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)大部分中、重度患者活动能力受限,并出现心理障碍及社会适应力降低,同时 COPD 的高患病率、高致残率使其占据了相当大的社会医疗资源。肺康复训练的目的并非阻止或逆转肺功能的降低，而是通过肺康复计划改善患者的呼吸困难,提高运动耐力及生活质量,改善患者心理障碍及社会适应能力。全球 COPD 控制策略(GOLD)中首次将肺康复治疗,特别是下肢运动训练列为中、重度 COPD 患者治疗的主要措施之一〔1〕。目前国内对肺康复的重要性、相关的研究和临床工作与国外差距较大,对运动训练在肺康复中的重要地位缺少认识,且康复效果评价方法欠规范,在此就部分相关内容进行综述。 1 肺康复的主要内容及适应证、禁忌证 肺康复是“一项为各个肺部疾病患者量身订做,旨在促进患者生理及社会适应能力,提高其自理能力的康复计划”〔2〕。广义的肺康复包括运动、呼吸肌训练、长程氧疗、营养治疗、胸部体疗、放松疗法等。目前所讲的肺康复主要包括〔3〕:运动训练(包括极量和亚极量运动)、呼吸肌训练、健康教育、心理和行为干预及其效果评价,其中运动训练是肺康复的核心,主要包括上、下肢运动训练。 1997年美国胸科医生协会和美国心肺康复协会(ACCP/AACVPR)的循证医学肺康复指南〔3〕认为:亚极量运动可提高运动耐力,被推荐为肺康复的常规项目,循证医学等级为A级,被一致支持并推荐使用,它主要采用下肢有氧运动的形式,如步行、跑步、骑自行车、游泳、平板运动、功率自行车等；极量运动和呼吸肌训练的循证医学等级为B级,通常指四肢肌力训练及各种呼吸锻炼(如缩唇呼吸、腹式呼吸、各种呼吸锻炼仪),不支持在肺康复中常规使用,但2005年英国医学杂志出版社和英国胸科协会联合发表了一篇论文,也推荐力量训练为肺康复的常规项目〔4〕；心理和行为干预循证医学等级为C级,没有证据支持单独进行短期心理干预有效,长期干预可能有效；健康教育被认为是肺康复计划所必需的,但很少被单独使用。 肺康复适合于轻重程度不等的稳定期COPD患者,由于采用个体特异性的康复强度,故较重的COPD患者也能参加,高碳酸血症者也能从中获益,但参加肺康复的最理想人群是尚能行走较长距离,但已注意到运动耐量逐年下降,或近期出现肺部症状和并发症,有较强意愿参加康复者〔5〕。肺康复的主要禁忌证是不稳定型冠心病、近期出现心肌梗死、重度肺动脉高压、影响运动的骨关节病、学习认知能力障碍、精神疾病等〔2〕。 2 肺康复原理 肺康复的原理尚未完全明了,在此就部分可能机制予以阐述。运动训练可提高运动耐力,改善呼吸困难。Butcher等〔6〕研究发现COPD患者在最大运动时仍有骨骼肌代谢储备,因此指出运动受限的主要原因不是骨骼肌异常,而是心肺功能。心和肺是两个结构和功能都密切联系的器官,心血管和呼吸系统是限制最大摄氧(VO2max)的主要因素,运动训练能改善心肺系统协调工作的能力,显著提高COPD患者VO2max,提高运动耐力。Velloso等〔7〕研究了COPD患者长时间卧床或活动能力明显受限致使VO2max呈进行性下降的临床观察,认为制动后肌力和耐力显著下降可使心肺功能随之减退,并且这种心肺适应的恢复速度慢于去适应发生的丧失速度。患者由于呼吸困难,导致去适应作用,而这种去适应又引起活动能力进一步下降形成恶性循环。运动训练可在一定程度上阻碍这种去适应现象,部分恢复心肺适应性。对COPD患者的运动训练多主张有大肌群参加的运动方式。运动训练能使受训练的肌肉发生一系列变化,导致运动强度和运动耐力的增加,这些变化包括:提高毛细血管密度、毛细血管纤维比率、组织肌红蛋白,增加每个细胞中线粒体的大小、数目及呼吸酶容量,导致摄氧能力提高〔5〕。Aizawa等〔8〕发现,中、重度COPD患者运动训练后肌肉活检发现柠檬酸合成酶、32羟基辅酶A脱氢酶(糖氧化酶)活性增加,而3种糖酵解酶活性不变。可见有氧运动能改善COPD患者的有氧代谢功能。运动耐力和呼吸困难的改善同时提高了患者日常活动能力,减轻焦虑、抑郁等心理障碍,使患者更好地融入社会。 3 肺康复效果及其评价 评价运动能力的运动实验〔9〕:常用的运动实验包括心肺运动实验(CPET)、6 min步行实验(6MWT)、往返疾步走实验(SWT)。CPET:包括功率自行车和平板运动实验,能全面客观地评价运动能力和运动时的反应性,确定运动强度和运动受限原因,能准确反映运动时各个系统病理生理机制,是评价运