类风湿因子分型在类风湿性关节炎诊断中的临床意义.docVIP

类风湿因子分型在类风湿性关节炎诊断中的临床意义 8384 者则可为锐痛,如刀割样,锥钻样或闪电样.由于头痛的部位 及性质因人而异,又无特异性,故易延误诊断.所以,对不明原 因的顽固性头痛,在排除神经系统疾病后,应想到孤立性蝶窦 疾病的可能性. 除头痛症状外,眼部症状是孤立性蝶窦疾病的一组症候 群,包括由于视神经损伤而出现的视力减退和光反射异常;动 眼神经,滑车神经和展神经损伤引起的眼球运动障碍和上睑下 垂;三叉神经受损引起的眼部感觉异常.蝶窦与视神经,动眼 神经,滑车神经,展神经及三叉神经解剖关系密切:蝶窦位于眶 尖后内侧,外侧壁以薄层骨片与视神经相隔;滑车神经,展神经 和三叉神经均经过海绵窦,与蝶窦外侧壁相毗邻.蝶窦占位性 病变可以膨胀压迫方式导致上述神经受损,亦可以炎症或毒素 的直接渗透作用导致上述神经功能失调而出现上述眼部症状 群. 倒吸涕血是孤立蝶窦疾病另一主要症状,本组27例患者 中出现倒吸涕血者9例.其中包括真菌性蝶窦炎5例(5),慢 性蝶窦炎1例(1/7),蝶窦囊肿1例(1/5),内翻性乳头状瘤1例 及低分化鳞癌1例.本组资料显示:孤立性蝶窦疾病伴有倒吸 涕血者,以真菌感染和上皮源性肿瘤为多见.因此,反复倒吸 涕血患者,除外鼻咽,鼻腔及其它鼻窦疾病,应考虑孤立性蝶窦 疾病尤其是蝶窦真菌性感染和肿瘤的可能性. CT及MRI在蝶窦病变的诊断中起重要作用,CT可显示 窦内液平面,黏膜肥厚或囊肿的膨胀性改变及邻近骨结构的改 变;MRI则可以通过Tlw入rr2w的不同显像规律提示不同的 病变性质.MRI对骨质的显示欠佳,但对软组织的分辨能力极 高,对于占位性病变为主要表现的炎症,肿瘤及囊肿具有较高 的鉴别诊断能力.此外,MRI能够清晰地分辨出病变是否侵犯 脑膜及脑实质.因此,CT及MRI在诊断孤立性蝶窦占位性病 变方面具有互补性.在病变早期,病变局限于蝶窦腔内,鼻内 镜于蝶窦外做无创性检查不一定能够发现异常,此时,CT及 MRI的检查诊断对进一步制订诊疗方案起重要的指导作用. 鼻内镜在孤立性蝶窦占位性病变的诊断中的作用;本组27 例患者均在鼻内镜下做活体组织检查而得到确诊.就诊断而 言,内窥镜下鼻内途径开放蝶窦前壁行蝶窦探查及组织活检术 具有微创,视野清楚,进路简单及麻醉要求低等优点. 鼻内镜在孤立性蝶窦占位性病变的治疗中的作用:蝶窦病 变的手术治疗进路取决于术前影像学检查结果,病理诊断及病 变范围.鼻内镜应用之问,蝶窦手术有多种进路,包括鼻外筛 窦进路,Hardy氏上唇下进路及颅面联合进路等.鼻内镜鼻内 途径为蝶窦手术提供另一种较理想的选择.与传统蝶窦手术 进路比较,鼻内镜鼻内途径具有微创,视野清楚,进路简单,并 发症少,面部不留疤痕及恢复快等优点.本组27例患者中23 中国临床医药研究杂志2003年总第87期 例蝶窦良性病变通过鼻内镜开放蝶窦清除病灶,经过术后3个 月至6年随访观察无1例复发,疗效满意.具体做法:局部或全 身麻醉下,充分收缩鼻腔黏膜,在0.或30.鼻内镜下,剪去中鼻 甲后1/3段,或直接找到上鼻甲并剪去其后端【5l,于后鼻孔上 缘上1～1.5cm近鼻中隔处找到蝶窦自然开口,以此开口作为 蝶窦前壁的标志,开放蝶窦.如开口不明显,可用长穿刺针于 上述位置行诊断性穿刺,或借助鼻中隔剥离子或吸引管于上述 位置略加拨压,即可进入蝶窦腔.对于炎性病变.包括急慢性 炎症和真菌性蝶窦炎,充分引流及窦腔冲洗即可达到良好疗 效;对于囊性病变,如本组的5例蝶窦囊肿及1例颅咽管瘤,打 开蝶窦前壁后,切除紧贴于前壁的囊膜直径1～1.5cm,囊内容 物充分引流即可达到治疗目的.由于蝶窦外侧壁与颈内动脉, 视神经及海绵窦相邻,蝶窦囊性病变因病情发展扩大而压迫蝶 窦外侧壁骨质,颈内动脉及视神经可能因蝶窦外侧壁骨质吸收 而”裸露”于窦腔,与囊膜直接相贴,清除外侧壁囊膜可能损伤 视神经,甚至损伤颈内动脉而导致致命性大出血l6j6.因此.不 提倡清除蝶窦外侧壁囊膜. 随着鼻内镜技术的不断发展和完善,鼻内镜下治疗蝶窦肿 瘤国内外已有报道.说明鼻内镜切除蝶窦肿瘤有其适应症. 对于局限于蝶窦内的良性肿瘤,如其血供不丰富,术中出血不 至于影响观察蝶窦的毗邻结构,则完全能够在鼻内镜下鼻内途 径彻底切除肿瘤.本组病例中有内翻性乳头状瘤1例及颅咽 管瘤1例(视交叉前型)通过鼻内镜切除肿瘤.随访观察无复 发迹象.对于已有颅内侵犯或者已有窦外广泛侵犯的蝶窦肿 瘤,或者肿瘤血供甚丰富(如血管瘤),单纯采用鼻内镜经鼻内 进路进行手术有困难,必须采用其它传统手术进路如Hardy氏 上唇下进路,鼻外筛窦进路甚至颅面联合进路【.在这种情形 下,当肿瘤已大部分切除后如能辅以鼻内镜进行检查并清除残 留病灶仍具有明显优越性. 参考文献 1.韩德民,周兵.鼻内窥镜外科学.第一