职工法律援助申请表.docVIP

职工法律援助申请表 编号：常工援[ 2017 ]第 号 说明：1.申请人填写本申请书前须仔细阅读我们提供的有关资料。 2.申请人应如实申请，以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。 3.请正楷填写，在“□”内打“√”；如无内容可填，请填写“无”。 A 申请人基本情况 A1 姓名：　　　　 A2 性别：□男　□女　　 A3 民族： A4 身份证号码： A5 户籍所在地： A6 本市住所地址： A7 本市住所地邮政编码： 　　A8 联系电话： A9 工作单位名称或雇主姓名： A10 文化程度：□文盲　　□小学　　□中学　　□大专以上 A11 身体状况：□健康　 □严重疾病（注明） □残疾（注明等级） A12 婚姻状况：□未婚 □已婚 □分居 □离婚 A13 人群类别（可重复）： □特困职工 □低保对象 □优抚对象 □失业人员 □城镇职工 □农民工 □退休人员 □妇女 □未成年人（18岁以下） □残疾人 □无固定收入的重度残疾人 □其他 B 对方当事人基本情况 B1 单位名称或雇主姓名： B2 住所地址： B3 联系电话： B4 与申请人的关系： C 申请事项情况 C1 申请人在申请事项中的法律地位: 民事（行政）：□原告/申请人 □被告/被申请人 □第三人 刑事：□犯罪嫌疑人 □公诉案件的被害人 □被害人近亲属 □自诉人 □自诉案件的被告人 □其他（注明） C2 申请法律援助事项的类型（可重复）: □劳动报酬 □社会保险 □工伤 □经济补偿金 □赔偿金 □医疗事故 □交通事故 □最低生活保障 □刑事案件 □国家赔偿 □赡养费 □抚养费 □扶养费 □抚恤金 □救济金 □其他 C3 申请事项法律状态: 未进入法律程序：□仲裁 □调解 □行政处理 □行政复议 □其他（注明） 法律程序：□诉讼（□一审 □二审 □重审 □再审） □刑事侦查 □刑事审查起诉 □其他 C4 申请援助方式: □仲裁代理 □民事诉讼代理 □非诉讼代理 □行政诉讼代理 □刑事代理 □刑事辩护 □刑事自诉代理 □其他 D 申请人提交证明及材料目录(复印件) 序号 名称 页数 序号 名称 页数 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 E 申请法律援助的案情及理由概述 申请人： 年 月 日 F 服务中心受理审查 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 G 法律工作部审核 □经费支付标准：2000元整 负责人： 年 月 日 H 领导审批 批准人： 年 月 日 I 承办机构及承办人 代理申请人姓名：　　　 联系电话： 律师执业证号： 代理申请人姓名： 联系电话： 律师执业证号： 　 承办单位公章： 批准人： 年 月 日