对县乡公立医院改革中存在困难和问题的思考.docVIP

PAGE PAGE 13 对县乡公立医院改革中 存在困难和问题的思考 范银忠 「内容提要」本文通过回顾公立医院改革历程，分析其改革政策，认为医院内部管理不适应改革发展的需要，公立医院的参与程度底，医改的复杂难点问题不明确。以及政府管制和公共管理能力不足，是造成目前医疗费用上涨、资源缺乏配置效率的深层次原因，而现行的管理结构又是导致公立医院费用上涨、效率低下的重要原因。正如公立医院所有者职能不统一，缺乏评估公立医院组织绩效的手段，对公立医院院长缺少有效的激励约束机制等，导致公立医院内部管理失衡；社会医疗保险覆盖面小，乡镇卫生服务发展缓慢，导致外部管理失效无法形成资源有效配置的市场结构等为此我提出，应该全面规范公立医院内部管理改革等问题。推动公立医院改革。 改革开放以来，我国公立医院获得迅速发展，医学科学水平显著提高。但是，伴随着医学科学的进步、公立医院的发展和医疗费用水平的攀升，群众“看病难，看病贵”成为今天社会的焦点问题。 一、公立医院改革的回顾 改革开放前中国公立医院筹资体制和当时的计划经济体制相适应，体现了国家、社会和个人共担医疗费用的原则。同时政府通过计划和预算手段严格控制公立医院的行为。在那个物质匮乏的年代，国家在低医疗消费水平上保证了人民群众的基本医疗。计划经济时期公立医院政策最大的成功就在于以低廉的费用，向全体居民提供了基本医疗服务，公立医院体系为国家的国民经济积累间接做出了重要贡献。但同时，问题的另一面是到“文革”结束时，公立医院处于设备陈旧，技术落后，赔本运行的状况。患者“看病难，住院难”成为当时的突出问题。 90年代地方的自发改革中出现了把中小型医院转制为股份制医院和私人医院的情况。大部分大型公立医院从1990年代中期开始，则在用足国家政策的同时，进入了迅猛成长和扩张的时期。这时公立医院政策的主要特点是政策制定者从认识到医疗卫生领域政府和市场的不同作用，发展到政府对市场各参与主体进行行为规范，这是一个明显的进步。然而在微观层面，公立医院的管理者明白了“发展是硬道理”，开始充分利用国家给予的政策，力图将公立医院“做大做强”。而此时公立医院在使人们享用与发达国家同等医疗技术水平的同时，也让社会舆论发出了“看病贵”的强烈不满。从2003年以来，新的卫生体制改革政策正在制定中。 回顾公立医院20多年的改革历程，我们可以清晰地看到在国家经济体制改革进程中，公立医院改革从调整医疗服务价格起步，发展到为适应社会主义市场经济体制而进行的较全面改革，以至到今天为构建社会主义和谐社会，开始把公立医院改革放到整个社会事业发展的大背景下思考，这是一个渐进的改革过程和认识不断深化的过程，同时也确实是一个“摸着石头过河”的不断“试错”过程。在这个过程中企业改革的理论与实践先行，对公立医院改革产生了重要影响。20多年来，卫生部门在既定的财政预算管理体制下，在国家经济体制改革形势的推动下，一直在努力跟上形势，跟上经济体制改革的进程，而理性地把卫生改革作为社会事业改革的一部分去实施还没有真正开始。从党的十六届三中全会以来，社会各界越来越关注市场化改革阶段社会事业如何发展，公共财政的职责是什么，医疗卫生体制改革应当如何设计等问题。反思20多年的改革历程，公立医院的改革再也不能“摸着石头过河”了，确实需要从社会发展的角度进行系统的整体设计。 二、公立医院改革存在的问题分析 ㈠医院内部管理不适应改革发展的需要， 公立医院是政府投资举办的，国家对其承担无限清偿责任，是不以营利为目的，向全民提供普遍服务的医院。公立医院管理结构是关于政府、公立医院以及公立医院管理者的职责、权利和义务的制度化安排。当公立医院的经营管理者追求所有者（国家作为全民的所有者代表）的目标时，公立医院的管理存在问题。 近年来，公众对公立医院中存在的“红包”、“回扣”等丑恶现象深恶痛绝，对医生收入与开单提成、药品收入挂钩等问题同声谴责。尽管这些问题的产生是由多方面原因造成的，但是从体制上和政府管理上寻找原因，可以看到： 首先，结余留用和经济激励政策导致公立医院的扩张冲动。自1980年代“全额管理，定额补助，结余留用”的财政补助政策实施以来，使医院的“剩余”由所有者——国家，转到了医院经营者的控制中。大型公立医院的经营者通过改善医院设施和提高医院技术水平，使医院的经济实力不断增强，从而使医院员工的收入及福利待遇得到提高。同时在非营利性经营的情况下，“剩余”虽然不是使所有者（国家）直接获得回报，但是却由经营者用于医院发展和继续扩大规模，使公立医院的资产不断增长。其结果是无形中国家把发展医院的责任推给了公立医院的经营者。然而，放权结果的另一方面却是使公立医院管理者和员工普遍认为医院是他们“做大的”，医院资产也有他们一份，导致国家作为公立医院所有者代表的地位在公立医院员工心目中已经淡化