造口护理技术操作规范.doc

造口护理技术操作规范 （一）操作要点与评价标准 项目 操作要点 评价要点 分值 评价等级 仪表 仪表端庄，服装整洁 符合要求 5 5 3 1 评估 1．评估患者对造口心理接受程度及造口护理知识了解程度，对清醒患者解释造口护理的目的、方法、注意事项，取得患者的合作 评估准确，交流自然 8 8 6 3 2．评估患者造口的功能状况及患者自理程度，决定给予护理的方式 评估准确 5 5 3 1 3．评估造口类型及造口情况：根据情况选择造口用品。乙状结肠或小肠单端造口患者，选用普通一件式或二件式造口袋；横结肠或结肠袢式造口患者，选用底盘足够大的造口袋 评估准确 5 5 3 1 操作前 1．个人准备：应用六步洗手法清洗双手，戴口罩 正确 5 5 3 1 2．物品准备：①清洁用品：治疗盘1个，内放一次性治疗巾、纱布或手纸、剪刀、治疗碗I个(治疗碗内盛盐水棉球或温开水)；②造口用品：造口袋1套(一件式或二件式)、造口测量尺；③医嘱执行单、护理记录单、笔；④必要时备皮肤保护膜、造口护肤粉、防漏膏等 物品齐全，放置合理 5 5 3 1 操作中 1．携用物至患者床旁，查对床号、姓名；协助患者取舒适卧位，必要时用屏风遮挡；给予心理辅导，消除患者对肠造口的恐惧心理，鼓励患者认真观察，积极参与造口的护理 核对正确，保护患者隐私，沟通有效 6 6 4 2 2．去除旧造口袋：先将一次性治疗巾铺于身下，揭除旧造口袋时要一手按压皮肤，一手轻揭造口袋，自上而下慢慢将底盘揭除，如揭除困难，可用湿纱布浸润底盘后再揭除，观察内容物颜色、性质和量 顺序正确、熟练，观察认真 6 6 4 2 3．观察造口黏膜及周围皮肤情况：造口黏膜及造口周围皮肤有无红疹、皮损、溃烂等情况；观察造口底板渗漏溶解的部位与方向，检查造口周围皮肤是否平坦 观察认真 6 6 4 2 4．清洗造口及周围皮肤情况：用纱布或纸巾沾湿温水后(必要时用生理盐水)由外向内轻轻擦洗造口，同样方法清洗造口周围皮肤，然后用纸巾或干纱布彻底擦干皮肤 操作顺序正确、熟练 6 6 4 2 5．粘贴造口袋： (1)用造口测量尺度量造口的大小和形状并绘线，做记号 操作正确、熟练 6 6 4 2 (2)沿记号裁剪造口底盘，一般比造口大1—2mm即可。有异常情况及时处理：如造口局部有出血或皮肤有过敏、溃破情况，可先用皮肤保护粉(溃疡粉)喷洒，再用纸巾将多余的保护粉扫除。如皮肤有凹陷或瘢痕，可用防漏膏将凹陷的皮肤或瘢痕处填平，再贴造口袋 操作正确、熟练 6 6 4 2 (3)撕去粘胶保护纸，按照造口位置由下而上将一件式或二件式造口袋底盘紧密贴在造口周围皮肤上。关闭造口袋底部排放口 操作正确、熟练 5 5 3 1 (4)如为二件式造口袋，贴好底盘后，对准连接环，手指沿着连接环由下而上将袋子与底盘按紧，当听到轻轻的“咔嗒”声，说明袋子与底盘已安全连接好。如果有锁扣的造口袋，安装前使锁扣处于开启状态，装上袋子后，两指捏紧锁扣，然后轻拉袋子，检查是否扣牢 操作正确、熟练 5 5 3 1 6．操作完毕，协助患者取舒适卧位，撤去屏风并指导患者：①向患者解释使用造口袋进行造口管理的方法，强调学会操作的必要性；②向其介绍造口特点以减轻恐惧感，引导其尽快接受造口的现实而主动参与造口自我管理。向患者道别，感谢患者的合作 指导正确，语言自然通俗易懂 6 6 4 2 操作后 1．对物品进行分类处理：将造口袋、一次性治疗巾、纱布或手纸、棉球放入医疗垃圾筒内；剪刀、治疗碗放在污染区待消毒；剩余温水、盐水倒入水池(空桶)内 用物处理方法正确 5 5 3 1 2．洗净双手；在护理记录单上记录造口护理日期、时间、造口袋类型、患者反应等，并签全名 操作熟练，记录完整、正确 5 5 3 1 理论 提问 5 [注释]评分等级：I级表示评估准确，操作熟练、规范，无缺项，与患者沟通自然，语言通俗易懂； = 2 \* ROMAN II级表示评估欠准确，操作熟练、规范，有1～2处缺项，与患者沟通不够自然； = 3 \* ROMAN III级表示评估不够准确，操作欠熟练、规范，有3处以上缺项，与患者沟通少。 (二)应掌握的知识点 1．造口护理的目的 (1)保持造口周围皮肤的清洁。 (2)帮助患者掌握护理造口的方法。 2．指导要点 (1)向患者解释利用造口袋进行造口管理的重要性强调患者学会操作的必要性。(2)向患者介绍造口特点以减轻恐惧感，引导其尽快接受造口的现实而主动参与造口自 我管理。 3．注意事项 (1)护理过程中注意向患者详细讲解操作步骤。 (2)更换造口袋时应当防止袋内容物排出污染伤口。 (3)撕离造口袋时注意保护皮肤，防止皮肤损伤。 (4)注意造口与伤口距离，防止污染伤口。 (5)贴造口袋前要保证造口周围皮肤干燥。 (6)造口袋裁剪时与实际造口方向相反，不规则造口要注意裁剪