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急性硬脊膜外血肿诊疗指南
【 病史采集 】
1.发病情况:明确起病时间、过程。主要症状出现顺序和发展速度。有无妊娠、便秘等诱因。
2.致病因素:轻微脊柱外伤、血液病、抗凝治疗、脊柱手术、脊椎穿刺麻醉和硬脊膜外注药史等。约半数病例病因隐匿。
3.既往有无高血压、糖尿病、脊椎和椎间盘退行性病变史。有无硬脊膜血管病或肿瘤病史。
4.发病后治疗及效果。
【 体格检查 】
1.一般检查:体温、意识和生命体征变化。有无颈髓损害导致的呼吸、吞咽困难。
2.局部检查:脊柱有无压痛、畸形。
3.神经系统检查:包括运动、感觉、反射、括约肌和植物神经功能改变。
【 辅助检查 】
1.血液检查:明确有无感染和凝血障碍。
2.脊柱X线摄片:明确有无脊柱骨折和破坏性病灶。
3.脊髓CT和MRI:可清楚显示硬脊膜外腔有无血肿压迫脊髓。
4.腰椎穿刺:脑脊液常规检查和Queckenstedt 试验。
【 诊 断 】
1.致病因素:部分病人发病有明确的病因,多见于抗凝治疗,血液病、脊柱手术和脊椎穿刺。但约半数病例病因隐匿。部分病人发病前可有腰扭伤、胸腹压骤然增高等诱因。
2.发病特点:大多数病例呈急性起病,突然出现剧烈的放射性腰背部疼痛。随后迅速出现血肿平面以下神经功能障碍。少部分病例可亚急性或慢性起病。
3.脊柱手术后,神经症状加重且不能用手术损伤解释,经脱水剂、激素治疗无效,应考虑硬脊膜外血肿的可能。
4.脊柱X线平片:可明确有无血管病,转移瘤所致的椎骨破坏。
5.CT和MRI检查,可明确诊断硬脊膜外血肿。
6.脊椎穿刺:脑脊液常规检查可排除急性脊髓炎、硬脊膜外脓肿和脊髓损伤。 Queckenstedt 试验提示椎管梗阻。
【 治疗原则 】
1.手术治疗:椎板减压血肿清除是本病的首选治疗方法。应尽可能在发病24小时内清除血肿,一般认为成人采用全椎板切除,儿童则尽可能半椎板切除,以防止日后导致脊柱畸形。
2.非手术治疗:如症状发展缓慢,经药物治疗后好转,CT或MRI显示硬脊膜外血肿体积较小且逐渐开始吸收,可以在MRI动态监测下行保守治疗,待血肿自然吸收。
3.药物治疗:包括止血剂,脱水剂、激素、神经营养剂和中药治疗,后期可适当加用扩血管药物以促进脊髓功能恢复。
4.高压氧治疗:手术后或出血停止后尽早进行。
5.神经康复治疗:包括针灸、理疗及功能锻炼等。
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