脑动静脉畸形外科技术操作规范.doc

脑动静脉畸形外科技术操作规范 【适应证】 1、中、小型或部分大型脑动静脉畸形。 2、血管内栓塞或放射外科治疗后闭塞不全的脑动静脉畸形。 3、形成因脑内血肿占位效应的脑动静脉畸形。 【禁忌症】 1、小的深部脑动静脉畸形。 2、位于语言、运动区等重要区域的脑动静脉畸形应慎重考虑。 3、全身情况不能耐受手术者。 【术前准备】 1 复习影像学资料 （1）CT扫描：判断颅内出血的位置、大小，脑室大小及有无脑水肿、脑积水。 （2）MRI扫描：提供三维解剖关系及神经导航资料，了解病灶本身及其周围组织情况，测量病变体积大小，设计头皮切口、骨瓣位置及病变与脑室关系。 （3）脑血管造影：判断AVMs血管巢位置、供血动脉、引流静脉的走行、数目、位置及血液流速。三维血管造影能更准确、全面的评价AVMs。对于栓塞后的AVMs，确认残留的主要供血动脉及侧支血管，判断血流情况，为切除AVMs提供帮助。 2、对于采取联合治疗的病例行术前血管内栓塞。 3、评估患者相关危险因素。 4、维持抗癫痫药物治疗。 5、术前30分钟静脉滴注抗生素。 6、术前30分钟静脉滴注甲泼尼龙80mg或地塞米松10mg。 7、颅骨钻孔时静脉滴注20%甘露醇1g/kg体重。 【操作方法及程序】 1、根据病变部位及体积确定相应手术入路、患者体位及头皮切口。 2、骨瓣设计必须大于相应AVM所需。因AVMs所有供血动脉需切除至正常为止，畸形血管巢不宜牵拉，引流静脉常较粗大异常，不宜损伤且需保留至AVMs主要供血动脉切除完毕后切断。 3、避免损伤硬脑膜及其上静脉，因AVM引流静脉常与硬脑膜粘连或引流至硬脑膜形成异常静脉窦。剪开硬脑膜时，锐性分离与硬脑膜粘连的静脉。 4、根据AVM的大小确定皮层切开的范围，应用神经导航帮助确定皮层AVMs的位置。手术中应能充分暴露主要供血动脉并电凝，必要时可用银夹或动脉瘤夹。保护引流静脉。电凝供血动脉时应连同血管周围的脑白质一起电凝，双极电凝可与供血动脉呈一定角度，宜在阻断血流后电凝。尽量游离一段血管长度后，再电凝。分离动静脉畸形时，应尽可能沿其边缘游离，避免进入动静脉畸形内。棉条保护分离界面正常侧脑组织，脑压板牵拉病变侧，尽量少用，多以棉条替代。分离深部的动静脉畸形时，一处止血彻底后，再分离另一处。 5、对于巨大脑动静脉畸形（直径大于6cm），可行术前或术中栓塞方法。术中栓塞时应临时阻断主要供血动脉，于动脉远端（畸形巢侧）注射栓塞剂约1ml～2ml，观察畸形血管巢是否固化。 6、脑动静脉畸形多累及脑室，当脑室开放后，及时于开口处放置棉片，防止血液流入脑室。仔细辨认脉络膜或室管膜供血动脉和深部引流静脉，勿早期切断引流静脉。 7、当供血动脉切断，动静脉畸形分离完整后，再处理引流静脉。先临时阻断引流静脉，确认动静脉畸形无供血后，再电凝切断。对于异常粗大引流静脉，电凝效果不满意时，可用动脉瘤夹夹闭。 8、动静脉畸形切除后，手术创面彻底止血，可贴覆止血纱布或止血纤维，脑室开口处放置相对较大面积明胶海绵或止血纱布，但不要置于脑室内，防止造成梗阻性脑积水。如出血流入脑室较多或脑室创面较大，脑室置管外引流。 9、将患者血压升至略高于患者入室血压，观察创面有无出血。如有，可能仍有残存畸形血管，特征为静脉由蓝色变为红色，扩大切除范围，直至切除彻底为止。 10、对于分布范围较大或散在的动静脉畸形，如有条件，可行术中脑血管造影。缝合硬脑膜前，创面覆盖纱布，确保伤口保护好，行术中脑血管造影检查，阅片后，辨认有无畸形血管残存，如有再彻底切除。 11、有条件时可用术中血液回收装置，减少异体血输入。 12、术后24～48小时，收缩压控制在120mmHg以下，预防灌注压突破综合症的发生。术后24小时预防性应用抗生素。术后可用糖皮质激素缓解脑水肿，甲泼尼龙80mg～120mg Q12H 或地塞米松10～20mg 应用一周，如脑水肿严重，可适当延长应用时间。抗癫痫药物应用3～6个月，如有癫痫病史需延长。 【注意事项】 1、骨窗设计要大于脑动静脉畸形范围。 2、勿过早切断引流静脉。 3、应尽可能沿动静脉畸形边缘分离，避免进入动静脉畸形内部。 4、注意深部脉络膜及室管膜供血动脉。 5、切除动静脉畸形后升高血压，帮助判断止血是否彻底或有无畸形血管残留。 6、发现有畸形血管残留，适当扩大手术范围，直至切除彻底。 7、术后24～48小时控制血压。 【手术后手术后并发症】 1、术中切入动静脉畸形巢内或过早切断引流静脉，造成大出血。 2、术后正常灌注压突破综合征发生 3、术后脑动静脉畸形残留 4、功能区损伤 5、脑内血肿 6、脑水肿 7、中枢神经系统感染 8、伤口感染