颅外段颈内动脉内膜切除术外科技术操作规范.doc

颅外段颈内动脉内膜切除术外科技术操作规范 【适应证】 适用于颈内动脉狭窄超过原直径的50％者。病人可表现为:(1)TIA发作者。(2) 完全性卒中。(3)颈部可闻及血管杂音。有上述临床表现者，行全脑血管造影证实有颈内动脉狭窄者可行此手术。双侧颈内动脉狭窄者应先做引起症状的一侧。 【禁忌症】 1、脑梗死急性期。 2、造影证实颈内动脉完全阻塞。 3、合并严重的糖尿病,心,肾功能不全,不能耐受手术者。 【术前准备】 1、颈动脉超声波检查,显示颈动脉狭窄时,应该行脑血管造影。 2、脑血管造影应包括颈内动脉的起始部及全脑血管造影,了解侧枝循环。 3、常规行CT及MRI检查,以了解脑梗死及脑萎缩的程度。 4、可行放射性核素脑扫描,以了解脑梗死病人的脑缺血区域。 5、心,肺,肾功能的评价,控制高血压。 6、血生化检查了解电解质及血脂。 【操作方法】 1、麻醉:全麻,保持血压稳定. 2、体位:平卧,头转向健侧,牵拉头部充分暴露颈部,头可抬高床面15o～20o. 3、三种切口选择：⑴直切口,沿胸锁乳突肌,上至甲状软骨,下至下颌角。⑵横切口:以胸锁乳突肌为中心。⑶“S”形切口:上至乳突,向前拐向胸锁乳突肌前缘,向下至胸骨切迹上缘1～2指. 4、暴露颈总,颈内及颈外动脉:注意面静脉结扎剪断,迷走神经的分离,颈动脉窦处注入局麻药以减少对心率及血压的影响.尽量向上暴露颈内动脉,注意舌下神经的分离保护,对颈总,颈内及颈外动脉的临时阻断,闭塞颈内动脉前应给予5000U的肝素.甲状腺上动脉可用动脉瘤夹夹闭.此过程中应保持血压正常或偏高. 5、插入分流管:纵行切开颈内动脉及颈总动脉,切口应暴露出动脉硬化斑块并显示到正常颈内动脉.分流管近端先插入颈内动脉一侧,分流管远端应插入颈总动脉.动作要轻柔,防止动脉硬化斑块脱落,必要时可先将其取出.从插管至有血流经过分流管一般需要2～3分钟. 6、显微镜下动脉硬化斑块取出及动脉内膜切除:从动脉内壁一侧剥下动脉硬化斑块,经分流管下方将其取出.颈外动脉口处的动脉斑块应该一并切除,直至见到正常动脉内膜.缝合颈内动脉时,为了防止狭窄可取一段大隐静脉修补颈动脉.缝合完毕前取出分流管.注意排出动脉内气泡,及依次颈总,颈外,颈内动脉解除阻断.逐层缝合.可用30g～50g硫酸鱼精蛋白解除肝素化. 【注意事项】 打开颈动脉鞘时进行分离，要注意刺激迷走神经引起的血压和心率的变化。 颈内动脉暴露不宜过高，否则容易损伤面神经。 要熟悉迷走神经周围与周围血管的解剖关系,先找到神经起源,由上至下小心分离,使用双极电凝可防止损伤迷走神经.迷走神经的喉上枝及喉返支也要注意保护.，以免造成术后声音嘶哑。 要保护好舌下神经，熟悉其走行，尽量减少对其的牵拉或者烧灼。 术后注意血压变化，及时处理高血压。 术后给予抗血小板凝集药物或者小剂量肝素，防止术后脑血栓形成。 术后两周要进行造影，明确颈内动脉的通畅情况。 【手术后并发】 1、术后血压升高 2、术后脑卒中 3、术后血肿及颈动脉缝合口破裂 4、颈内动脉狭窄复发