结节性硬化诊疗指南.doc

结节性硬化诊疗指南 【概述】 结节性硬化是一遗传性疾病，呈进行性、家族性常染色体显性遗传或散发形式的病例皆可见到，是一以多脏器组织构成缺陷性病变为特征的临床综合征。“硬化性结节”是该综合征的特征性中枢神经系统的组织病理变化，其大小和数目不一，主要分布在大脑皮质和脑室壁。这些结节属于错构瘤，结节中心为不典型的胶质细胞，外周为巨细胞所包裹，位于室管膜下和脑室侧孔的结节则多发展为巨细胞瘤。 【临床表现】 (一)皮肤表现 1．色素减少或黑色素减少性斑痣 生后即可出现。大小不一，常呈岑树的树叶状，称为叶状白斑。 2．面部血管纤维瘤 习惯上称为皮脂腺腺瘤。多于4岁左右时出现。对称分布于鼻周的双颊，呈蝶状。 3．其他皮肤表现鲨鱼皮斑、甲下纤维瘤、微小纤维瘤和牛奶咖啡斑。 (二)神经系统表现 1．癫痫和智能减低癫痫和智能减低多同时存在。婴儿期多表现为肌阵挛性痉挛发作，伴有或不伴有脑电图高节律不整。儿童和成人多表现为全身性强直一阵挛、简单性部分发作或复杂性部分发作。 2．其他神经系统表现皮质、皮质下、脑室壁的结节性错构瘤，室管膜和脑室侧孔的巨细胞瘤以及偶见的颅内巨动脉瘤和动脉扩张等，按照各自病变的解剖定位和性质可产生相应的症状和体征，如大脑半球、锥体外系和小脑病损、梗阻性脑积水和颅内出血的症状和体征。脑干和脊髓受累极为罕见。 (三)眼部表现 1．视网膜晶状体瘤(phakomas) 视网膜晶状体瘤是先天性错构瘤，见于50％的患者。有两型：①钙化性错构瘤，位于视盘和其附近，呈桑葚突起，白色或灰黄色。②扁平形错构瘤，位于视网膜周围，圆或椭圆形，表面平滑，白色或鲜肉色。 2．其他表现视神经错构瘤、虹膜色素减少病变、视神经萎缩、视野缺损和白内障等。 (四)其他器官表现 1．肾脏错构瘤(血管平滑肌脂肪瘤)、多囊肾、肾细胞癌。 2．心脏心脏横纹肌瘤。 3．肺肺淋巴血管平滑肌瘤病。 4．骨骼掌和指或趾骨硬化和囊性病变。 5．其他脾的错构血管瘤、肝血管瘤、乳齿釉斑牙等。 【诊断要点】 (一)症状和体征 1．婴儿发现皮肤色素减少性斑痣应疑及该病，若同时存在婴儿痉挛，临床上应高度怀疑此病。 2．对儿童和成人，临床诊断该病的三联症是面部血管纤维瘤、癫痫和智能低下。 3．以上两种情况，若再发现有视网膜晶状体瘤和颅内脑组织错构瘤的影像学和组织学证据，则可确诊此病。 (二)辅助检查 1．影像学检查头颅X线平片和CT有助于发现钙化的颅内错构瘤，CT和MRI更有助于发现等密度和等信号的颅内错构瘤。影像学检查也有助于发现和诊断肺、心、肾病变。 2．脑电图检查脑电图有助于诊断婴儿痉挛和其他形式的癫痫发作。 (三)诊断标准 1．一级特征表现 (1)面部血管纤维瘤。 (2)多发性指(趾)甲下纤维瘤。 (3)大脑皮质结节(组织学证实)。 (4)室管膜下结节或巨细胞性星形细胞瘤(组织学证实)。 (5)突入脑室内的多发性室管膜下钙化结节(组织学证实)。 (6)多发性视网膜星形细胞瘤。 2．二级特征表现 (1)一级亲属中患有确诊的结节性硬化。 (2)心脏横纹肌瘤(组织学或影像学证实)。 (3)其他视网膜错构瘤或色素缺失斑。 (4)脑内结节(放射学证实)。 (5)非钙化性室管膜下结节(放射学证实)。 (6)鲨鱼皮斑痣。 (7)前额斑痣。 (8)肺淋巴血管平滑肌瘤(组织学证实)。 (9)肾血管平滑肌脂肪瘤(影像学或组织学证实)。 (10)多囊肾(组织学证实)。 3．三级特征表现 (1)黑色素减少斑痣。 (2)叶状白斑皮肤病变。? (3)多囊肾(影像学证实) (4)不规则分布的乳齿或恒齿釉斑。 (5)多发性直肠错构瘤性息肉(组织学证实)。 (6)多发性骨囊肿(影像学证实)。 (7)肺淋巴血管平滑肌瘤(影像学证实)。 (8)大脑白质异位症(影像学证实)。 (9)牙龈纤维瘤。 (10)其他器官的错构瘤(组织学证实)。 (11)婴儿痉挛。 根据以上三级特征的临床表现，将结节性硬化分为确诊、可能和可疑三类： 确诊结节性硬化：①1项一级特征表现；②2项二级特征表现；③1项一级特征表现。附加2项三级特征表现。 可能结节性硬化：①1项二级特征表现，附加1项三级特征表现。②3项级特征表现 可疑结节性硬化：①1项二级特征表现；②2项三级特征表现； 【治疗方案及原则】 1．结节性硬化本身无特殊治疗。 2．婴儿痉挛和其他形式癫痫发作的处理与非结节性硬化的癫痫发作处理相同。 3．皮肤病变如面部血管纤维瘤或大的鲨鱼皮斑，影响美容时可考虑手术。梗阻性脑积水需短路引流手术治疗。 4．心、肾、肺等器官的病变，应按具体情况请相应的内、外专科医生处弹。