性肌营养不良诊疗指南.doc

性肌营养不良诊疗指南 【概述】 进行性肌营养不良为一组原发于肌肉的遗传变性疾病。主要临床特征为慢性进行性加重的对称性肌肉萎缩和无力。多数学者主张按遗传类型进行分类，包括：①性连隐性遗传性肌病：假肥大型肌营养不良，良性假肥大型肌营养不良。②常染色体显性遗传性肌病：面一肩一肱型肌营养不良，强直性肌营养不良等。③常染色体隐性遗传性肌病：肢带型肌营养不良等。然而，有些肌营养不良症的遗传类型尚未肯定，故一般根据遗传方式、发病年龄、萎缩肌肉的分布、病程和预后，分为不同的临床类型。 病理改变为肌纤维大小不一，萎缩与代偿性肥大镶嵌存在，有坏死与再生，坏死纤维呈空泡增多、颗粒变性、絮状变性和吞噬现象。有大而圆形不透明的肌纤维。结缔组织及脂肪大量增生。面一肩一肱型肌营养不良可见小角状纤维，肌纤维间和肌束间的问质内可见炎细胞，此为对坏死肌纤维的反应。假肥大型肌营养不良免疫组化染色，可见抗肌萎缩蛋白大量缺失。 【临床表现】 (一)假肥大型肌营养不良 为性连隐性遗传，男孩发病，女孩仅为携带者，而患病极为罕见。假肥大型肌营养不良的基因位点在X染色体短臂上，由Xp21一Xp223序列基因缺陷所引起，该区的基因具有制备肌萎缩蛋白的功能，此蛋白为一种细胞骨架蛋白，位于肌细胞膜内层。在假肥大型肌营养不良患者，肌纤维缺乏抗肌萎缩蛋白，引起肌细胞膜功能障碍，使大量的游离Ca计、高浓度的细胞外液和补体成分进入肌纤维内，导致肌原纤维断裂、坏死和巨噬细胞吞噬而发病。 本病的发病率约为1／3500男婴，发病年龄为1～10岁，平均2．8岁，小孩开始走路时间延迟，2～3岁以后动作笨拙，跑、跳均不及同龄儿，逐渐出现步行易跌，登楼梯和蹲下后起立困难。平地走路时足跟不能着地，腹部前凸，胸后仰而头前伸，双肩过度外展，走路时躯干左右晃动，呈鸭步。由于腹肌和髂腰肌无力，病孩由仰卧位起立时，必须先翻身转为俯卧位，然后以两手支撑下肢逐渐将躯干伸直而站起，此种特殊的起立过程称为Gower现象。四肢近端肌萎缩，90％左右伴有双腓肠肌假性肥大，多数患儿伴心肌损害。病程逐渐发展，15岁以前即不能起立，困于轮椅，最后完全丧失活动能力，25～30岁以前死于心力衰竭、肺炎、压疮等合并症。肌电图检查为典型的肌原性损害。血清肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(IDH)水平可显著增高，醛缩酶和谷草转氨酶也可增高。尿中肌酸增加，肌酐减少。 女性基因携带者也可见腓肠肌轻度假性肥大，肢体轻度力弱，血清CK水平轻度增高，肌活检可见萎缩肌纤维和肥大肌纤维镶嵌存在，免疫组化染色可见某些肌纤维抗肌萎缩蛋白缺如。 (二)良性假肥大型肌营养不良 除发病年龄较晚、进展较慢之外，其余均与假肥大型肌营养不良症相似，其基因位点也在Xp21，造成抗肌萎缩蛋白缺失，由于是局部缺失，因此病情较轻。发病率约占性连遗传肌营养不良症的10％。平均发病年龄1l岁，腓肠肌假性肥大，两下肢近端无力，经l～30年的发展逐渐从下肢至上肢近端，25～30岁左右不能行走，50～60岁死亡。心肌受累比例小，肌电图检查为肌原性损害。血清CK和LDH水平可显著增高。 (三)Emery-Dreifuss肌营养不良 亦称为强脊综合征，为性连隐性遗传肌病。其基因位点在Xq28，发病年龄多在10岁以前，但也有青少年或成年发病者。首先出现上肢近端肌无力，双上肢及胸带肌肉受累，进而累及骨盆带及下肢远端肌肉。有时面肌也受累，同时出现肘部屈肌、颈部深肌和腓肠肌挛缩，患者处于头部后仰位。20岁以后多数患者病情稳定，肌萎缩停止，可坚持一般工作。但此型肌营养不良常伴心肌损害，由于心律失常、传导阻滞而造成猝死。血清CK水平中度增高。 (四)面一肩一肱型肌营养不良 常染色体显性遗传，其突变基因可能位于4号染色体上。10～20岁发病，面肌无力，表情淡漠，无额纹，上睑稍下垂，闭眼不全，鼻唇沟消失，吹气力弱，因口轮匝肌假性肥大而嘴唇增厚微翘，上臂、肩胛部肌肉萎缩，两臂上举困难，检查时发现垂肩、“翼状肩”和“游离肩”。常有胸大肌萎缩，因此锁骨和第1肋骨显得突出。偶尔见到腓肠肌和三角肌假性肥大。一般不影响远端肌肉，病程进展缓慢，有时很长时间停止进展，多不伴心肌损害，智力正常，血清酶轻度增高，肌电图和肌活检有一定诊断价值。 (五)肢带型肌营养不良 常染色体隐性遗传，迄今已发现三种遗传方式： 1．染色体13q-连锁的严重儿童型常染色体隐性遗传的肌营养不良，发病年龄3～12岁，以骨盆带肌无力萎缩为首发症状，表现为步履缓慢，鸭步，上楼梯、起蹲困难。以后累及颈部、胸部肌肉。面肌、眼外肌、咽喉肌肉不受侵犯。经常伴有腓肠肌假性肥大。此外，尚伴有心动过速、心脏肥大、心脏传导阻滞等。血清CK水平常显著增高，肌电图检查为肌源性损害。 2．染色体15q连锁常染色体隐性遗传的肌营养不良，发病年龄4～15岁，平均8岁。肌无力同时累及肩胛