脑卒中的救治策略--冯建宏.ppt

介入治疗-支架 介入治疗-支架后塞-动脉溶栓 介入治疗-给予动脉溶栓，10-5-10mgrt-PA。 介入治疗-取栓 输送0.014’Codman PROWLER微导丝、ESSENCE微导管到位，穿过闭塞的基底动脉段，至远端造影； ev-3 SOLITAIRE AB可回收支架取栓2次； rt-PA接触溶栓10mg； 复查造影部分基底动脉再通，患者意识转清。 介入治疗-取栓 二级预防 针对发生过一次或多次脑血管意外的患者预防和降低再次发生卒中的危险 手段 治疗可逆性病因 纠正可干预的危险因素 方法 以血压、血糖、血脂为核心的综合控制措施（一级预防） 一级预防 除年龄、性别、种族、家族遗传等不可干预的因素外，可干预的因素包括 1 高血压 2 心脏病（特别心房纤颤） 3 糖尿病 与发病率、病情、预后相关 4 血脂异常 他汀类可使缺血性卒中发生减低 19-31%,但是不能太低，当血清总胆固醇小于 160mg/dl或3.0mmol/l可增加出血致死风险 5 吸烟 缺血卒中 一级预防 6 饮酒 ：增加出血风险，缺血？ 7 劲动脉狭窄 8 肥胖 9 高同型半胱氨酸 10代谢综合征 运动少、三高饮食、口服避孕药等 高危人群危险因素评估标准 对于年龄在≥40岁，具有以下≥3项危险因素或既往有卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）的病史者可列为脑卒中高危人群。 1、血压≥140/90 mmHg，或未知； 2、房颤和心瓣膜病； 3、吸烟； 4、血脂异常 （甘油三脂≥2.26mmol/L，总胆固醇≥6.22mmol/L， 低密度脂蛋白胆固醇（LDL）≥4.14mmol/L， 高密度脂蛋白胆固醇HDL1.04mmol/L)，或未知； 5、糖尿病； 6、很少进行体育活动（根据2000年国民体质监测方案，体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年）； 7、明显超重或肥胖（BMI≥26.0kg/m2）； 8、有卒中家族史 ？选择 当技术对于患者而言不可及时，技术就没有价值。因此与学习、掌握、研发技术相比，医生更重要的任务是促进和推进那些成熟的、有证据的、可能实现价值的技术到达有需要的患者 ？选择 世界卫生组织警示“错误的医学目的必然会导致医学知识和技术的不恰当使用。当今的问题出现在目的上，而不是手段和方法”。只有以预防疾病和促进健康为目的的医学才是持续发展的医学 ？选择 医学是充满人文内涵的学科：同情、责任 ？临床决策 1尊重患者，考虑患者的价值取向和对治疗的预期 2考虑伦理和法规 3所在地区医疗保健体系及患者的经济状况 4药物与技术的临床证据，以及本单位的技术水平 5管病情、思想、经济 脑卒中的救治策略 《lancet》杂志 全球疾病负担研究GBD2013显示脑卒中 成为全球第二大致死疾病 成人第一大致残疾病 过去20年 中低收入国家 缺血性脑卒中发病率上升 6% 出血性脑卒中发病率上升22% 高收入国家 缺血性脑卒中发病率下降13% 出血性脑卒中死亡率下降37% 脑出血的重灾区 俄罗斯 蒙古国 中国 阻碍我国脑血管病诊疗水平的原因 一级预防知识不足 二级预防措施不力 急性期救治不规范 多学科协作欠缺 以病人为中心的防控体系没有建立 中国7个中心城市和21省农村流调 脑卒中 发病率185-219/10万人 死亡率116-141/10万人 新发病200万/年 平均没2秒一人发病 一旦发病，只要到医院都是急诊患者 卫计委确定的综合防控措施 借鉴国外脑卒中防止的成功经验，卫计委脑防办确定： 1、建立脑卒中中心，多学科协作 2、建立卒中绿色通道，优化溶栓途径 3、配先进的影像技术 4、建立神经重症监护病房 5、康复治疗 6、健康宣教 7、随访指导 8、二级预防 脑卒中的防治 咱们以叙事方式谈谈脑卒中那些事 1) 诊断金指标 2) 检查方法 3) 治疗方法 4) 选择适宜应用 突然发病 头痛、偏瘫、偏麻、言语不利、意识障碍、抽出等表现 首先想到脑卒中 脑卒中 ？缺血性？出血性 CT检查 CT检查结果 出血性 出血性卒中 1.保守治疗 2.手术治疗 出血治疗前需要考虑2种疾病 蛛网膜下出血SAH AVM 需要DSA DSA阳性治疗 一般治疗 止血解痉 防止脑积水 栓塞（弹簧圈、胶） 开颅手术（动脉瘤夹闭、畸形血管切除） 开颅手术 手术？保守？ CT扫描结果（按出血部位及血肿量） ①壳核出血：是外科手术治疗的主要对象，按多田提出的血肿量计算公式（T=π/6×L（长轴）×S（短轴）×Slice（层面厚度）]，血肿50ml者积极手术，30～50ml者可选择手术，3