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清洁手术切口目标性监测调查表 科室 床号 病人姓名 性别：男 女 年龄： （岁 月 天） 住院号： 入院日期： 电话号码： 手术日期： 手术类型：急症 择期 手术名称： 手术持续时间： 分 手术时间评分 手术医生： 管床医生 ASA分级 ASA评分 麻醉方式： 全身麻醉麻 椎管内麻醉（硬膜外、腰麻、腰硬联合、其他） 局麻 （颈丛、臂丛、或其他） 危险指数： 手术期抗菌药物使用情况：否 一联 二联 三联及以上 抗菌药物名称： 剂量： 用法 使用时间：≥术前2小时 1小时 半小时 术中 抗菌药物名称： 剂量： 用法 时间 天 使用时间：≥术前2小时 1小时 半小时 术中 手术后使用抗生素情况：否 一联 二联 三联及以上 抗菌药物名称： 剂量： 用法 时间 天 抗菌药物名称： 剂量： 用法 时间 天 抗菌药物名称： 剂量： 用法 时间 天 手术切口感染：否 是 感染日期 部位：表浅 深部 器官腔隙 出现：红 肿 热 疼 渗出物：脓性 血性 脂肪液化 病原学检查与药敏试验： 送检日期 标本类别 部位：表浅 深部 器官腔隙 微生物名称 药敏试验 切口愈合：甲□ 乙□ 丙□ 免拆线 拆线 拆线日期： 出院日期： 调查结束日期： 出院后随访日期： 切口情况： 调查者：院感科 监测年月： 2012年 月