医院感染目标性监测操作规程.doc

医院感染目标性监测操作规程 1 11 文件名称 医院感染目标性监测操作规程 版本号 2016-10-A 文件编号 QFE/JCI-P-2016-155 总页数 共4页 制定部门 院感科 生效日期 1．目的 调查手术部位感染、ICU（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机）医院感染，以掌握医院感染发病率及高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染预防与控制提供科学依据。 2．范围 适用于手术科室、NICU、PICU、CICU、院感科。 3．定义 目标性监测：指针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、细菌耐药性监测等。 4．内容 4.1手术部位感染监测： 4.1.1监测对象：被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者。 4.1.2监测内容： 4.1.2.1基本资料：监测月份、科室、ID号、姓名、年龄、调查日期、随访日期、疾病诊断、切口类型。 4.1.2.2手术资料（手术日期、手术名称、手术腔镜使用情况、危险因素评分（美国麻醉协会ASA评分表）、围手术期抗菌药物使用情况、手术医师。 4.1.2.3手术部位感染资料：感染日期与诊断、病原体。 4.1.3监测方法： 4.1.3.1临床医生主动上报。 4.1.3.2专职人员监测与临床医务人员报告相结合。 4.1.3.3科室出院回访监测。 4.1.3.4每例监测对象及时向院感科上报。 4.1.4资料分析： 4.1.4.1手术部位感染发病率： 4.1.4.2不同危险指数手术部位感染发病率： 4.1.4.3外科医师感染发病专率： 4.1.4.3.1 4.1.4.3.2 4.1.4.3.3 4.1.4.3.4 4.1.5总结和反馈：结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和建议。 4.2监护室（PICU/CICU）医院感染监测： 4.2.1诊断原则：指患者在ICU发生的感染，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期；患者转出ICU到其他病房后，48小时内发生的感染仍属ICU感染。 4.2.2监测对象：ICU住院患者。 4.2.3监测内容： 4.2.3.1基本资料：监测月份、科室、床号、ID号、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归）。 4.2.3.2医院感染情况：感染日期、感染诊断、感染与侵人性操作相关性（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机）。 4.2.3.3医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果；转科情况。 4.2.4 ICU就诊者日志：每日记录新住进就诊者数、住在就诊者数、中心静脉插管、泌尿道插管及使用呼吸机人数、记录临床病情分类等级及分值。 4.2.5监测方法： 4.2.5.1 ICU主管医生主动监测，及时上报院感病例。 4.2.5.2专职人员监测与临床医务人员报告相结合。 4.2.5.3ICU监测护士每天填写ICU患者日志，ICU监测医生进行临床病情等级评定。 4.2.6资料分析： 4.2.6.1病例感染发病率和患者日感发病率： 4.2.6.2器械使用率及其相关感染发病率： ‰ 4.2.7总结和反馈：结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和分析建议。 4.3新生儿重症监护室(NICU)医院感染监测： 4.3.1监测对象：新生儿重症监护室观察、诊断和治疗的新生儿。 4.3.2监测内容： 4.3.2.1基本资料：ID号、姓名、性别、天数、出生体重（BW，分≤1000g ,1001 -1500g、1501-2500g、2500g四组。以上体重均指出生体重）。 4.3.2.2医院感染情况：感染日期、感染诊断、感染与侵人性操作相关性（脐或中心静脉插管、使用呼吸机）、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果。 4.3.2.3新生儿日志：按新生儿体重每日记录新住进新生儿数、住在新生儿数、脐或中心静脉插管及使用呼吸机新生儿数。 4.3.3监测方法： 4.3.3.1主管医生主动监测上报。 4.3.3.2专职人员监测与临床医务人员报告相结合。 4.3.3.3新生儿发生感染时，主管医生（或专职人员）填写医院感染病例登记表，并及时上报。 4.3.3.4监测护士填写新生儿病房日志和月报表。 4.3.4资料分析： 4.3.4.1日感染发病率、器械使用率及相关感染发病率： ‰ 4.3.5总结和反馈：结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现的问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和建议。 4.4细菌耐药性监测：见《细菌耐药监测操作规程》。