医院质量改进与患者安全管理规划.doc

医院质量改进与患者安全管理规划 1 11 文件名称 医院质量改进与患者安全管理规划 版本号 2016-10-A 文件编号 QFE/JCI-P-2016-138 总页数 共4页 制定部门 质控部 生效日期 目的 1.1 以患者为中心建立安全、及时、有效的质量管理体系。 1.2 建立质量改进运行机制，保障医院质量与患者安全持续改进。 范围 适用于全院。 定义 无。 内容 4.1 质量与安全管理实施依据： 4.1.1 符合卫生部《三级医院评审标准与评审细则》规定的内容与医疗指标。 4.1.2符合《美国医疗机构评审国际联合委员会评审标准》（第五版）。 4.1.3与国家法律法规、医疗卫生政策、行业标准相符合。 4.1.4符合医院战略目标。 4.1.5符合患者及员工的安全和合理需求，达到患者满意。 4.2医院质量与安全管理体系：分为决策层、管理层、执行层三级体系。 4.2.1决策层：由医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会组成。 4.2.1.1医院质量与安全管理委员会： 4.2.1.1.1组成：委员会主任委员由院长担任，成员包含各分管副院长、主要职能部门负责人及主要临床科室主任。委员会秘书由质控部负责人担任，负责组织会议，并记录，存档。 4.2.1.1.2职责： 4.2.1.1.2.1讨论决定医院质量与安全改进的方针、政策、方法及教育。 4.2.1.1.2.2审定规划和年度计划，并组织实施。 4.2.1.1.2.3审定医院年度质量改进优先级管理项目。 4.2.1.1.2.4确认医院警讯事件，对重大医疗缺陷及风险趋势进行分析，提出防范措施。 4.2.1.1.2.5每季度组织会议，听取各分支质量委员会对质量与安全管理工作的分析、评价，提出改进建议。 4.2.1.2每季度对分支委员会提交的问题及建议提案进行讨论、决定。各质量相关委员会 4.2.1.2.1组成：委员会主任委员由各分管院长担任，成员包含相关职能科室负责人及相关人员。委员会秘书由相关职能部门（或科室）负责人担任，负责组织会议，并记录，存档。 4.2.1.2.2职责： 4.2.1.2.2.1依据医院总体目标，制订本领域内质量与安全改进的年度计划。 4.2.1.2.2.2研究本领域内质量与安全的相关问题。 4.2.1.2.2.3制定质量与安全改进措施，并追踪措施的有效性。 4.2.1.2.2.4每季度向医院质量与安全管理委员会呈报。 4.2.2管理层：由各职能部门组成。 4.2.2.1医院质量与安全管理办公室（质控部）：作为医院质量与安全管理总协调部门，负责相关日常工作。 4.2.2.1.1制订年度质量与安全管理优先级改进计划，报医院质量与安全管理委员会讨论，经医院质量与安全管理委员会批准后组织实施。 4.2.2.1.2负责协调及监督各部门、科室优先级项目的改进，推行质量管理方法及工具的应用。 4.2.2.1.3按照医院各项制度、操作流程、标准和临床路径指导各职能部门、科室设定监控指标，建立和维护质量管理信息库。 4.2.2.1.4通过各类数据收集和分析，掌握医院总体质量目标与实际情况之间的差距，呈现问题，向医院及相关职能部门反馈。 4.2.2.1.5汇总各职能科室质量与安全监督结果，每季度向医院质量与安全委员会报告，并通过院周会、医院内部网站、培训等形式向全院通报。 4.2.2.2其他职能部门： 4.2.2.2.1按照医院年度质量改进优先级，结合科室职能分工，制订相应的质量与安全管理工作计划，指定专人实施监管与推进。 4.2.2.2.2依据相关法律法规、行业标准及医院实际情况组织制订并不断完善各项制度、操作流程和执行标准，提交相关委员会讨论通过，并督导落实。 4.2.2.2.3组织相关的质量与安全培训和教育；职能部门涉及到外包服务的，作为医院质量管理和改进活动的一部分，对其服务质量进行监管。 4.2.2.2.4根据质量监管指标信息评估员工绩效，并纳入技术档案。 4.2.2.2.5运用质量管理方法和工具，分析问题，提出改进措施，每月报医院质量与安全办公室。 4.2.3执行层： 4.2.3.1组成：由科室质量与安全管理小组组成，包括科室主任、护士长、质控员及技术骨干，是质量改进与安全管理的具体实施者。 4.2.3.2职责： 4.2.3.2.1根据医院的质量改进与医疗安全管理目标，完成医院下达项目；结合本科室的具体情况，进行本科室优先级项目指标的确定，开展品质改进活动。 4.2.3.2.2完善相关制度、工作流程、临床诊疗指南和技术操作规范，并严格遵守。 4.2.3.2.3组织科室人员参加质量与安全培训。 4.2.3.2.4对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析，运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 4.2.3.2.5每月对科室质量与安全进行检查，并召开会议，分析问题，提出改