质量改进与患者安全优先级改进项目设置规程.doc

质量改进与患者安全优先级改进项目设置规程 文件名称 质量改进与患者安全优先级改进项目设置规程 版本号 2016-10-A 文件编号 QFE/JCI-P-2016-139 总页数 共2页 制定部门 质控部 生效日期 目的 通过确定质量改进和患者安全活动的优先监测项目，对医院的医疗质量指标的完成给予支持，对高频率出现的医疗质量安全问题、患者和员工存在不安全因素、高风险事件预防的主要流程，予以优先处理。 范围 医院员工、医学学员 定义 无。 内容 4.1 标准： 4.1.1 符合卫生部《三级综合医院评审标准与评审细则》（2011版）。 4.1.2 符合《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准》（第五版）。 4.1.3 符合法律法规、行业标准的要求。 4.1.4 符合医院使命和发展目标。 4.1.5 符合以患者为中心的原则。 4.1.6 以持续提升患者安全目标，重点监控高风险领域、服务量大、易出问题的环节。 4.2 确定程序： 4.2.1 医院质量改进和患者安全优先监测的项目可由各科室申报至主管部门，由部门报至相关委员会，经委员会审核，确定改进活动优先级监测项目和关键指标，报至医院质量与安全管理办公室。 4.2.2 医院质量与安全管理办公室收集、汇总，于当年12月底上报医院质量与安全管理委员会审阅。 4.2.3 医院质量与安全管理委员会负责全院优先级监测项目的全面统筹、审核批准。形成正式执行文件，由相关职能部门将按计划组织实施。 4.2.4 医院质量与安全管理办公室负责项目的运行过程监管。 4.3 方法： 4.3.1 成立项目小组：相关职能部门确定每个质量改进优先监测项目的负责人、参加人员、项目设施和培训必需的条件。项目负责人组织成立项目小组。 4.3.2 项目设计：项目小组设计项目的监测范围、监测流程的指标、数据采集方式和频率、数据分析方式和频率，并与国内外标准比较，设计项目所期望的效果和目标。数据采集：数据采集的频度与监控的工作流程相适应，应满足工作的需求。如有重大监测标准和监测方法的改变，须经主管部门确定后进行修改。 4.3.3 数据处理：数据采集后，责任部门有关人员整理、分析、验证，采用统计学工具进行数据处理，将数据转化为有用信息。 4.3.4 对照比较：获得的科学数据和信息，要与医院不同时间段内的自身进行对照（纵向比较），还要和其他相似医院进行比较、同法律法规的标准或行业标准比较、同国内外的文献、科学研究及理想的实例或临床诊疗指南进行比较（横向比较）。 4.3.5 数据应用：依据数据分析和质量改进持续提供的反馈信息，用于医院决策临床和管理流程的质量改进。 4.3.6 项目改进：经过改进的流程要有数据来证明质量改进是有效的且得到维持。为了使质量改进计划得以实施及维持，必要时应对相关的制度进行修改。 4.3.7 交流机制：建立优先监测项目的监控结果交流机制。详见《医院质量改进与医疗安全信息交流规程》。