医院感染风险管理制度1.doc

医院感染风险管理制度 1 11 文件名称 医院感染风险管理制度 版本号 2016-10-A 文件编号 QFE/JCI-M-2016-149 总页数 共2页 制定部门 院感科 生效日期 1．目的 及时发现医院感染危险因素，降低患者与员工医院感染的风险。 2．范围 医院科室／部门、员工、医学学员、患者、来访者。 3．定义 医院感染风险管理：是指患者与工作人员，在医院内进行诊疗和其他医疗服务活动过程中，对发生的医院感染危险因素的管理。 4．内容 4.1风险管理流程： 4.1.1科室（或部门）：按照院感科发布的《医院感染风险评估表》对本科室相关的感染风险进行评估，重点科室每月1次评估，普通科室每季度一次评估。 4.1.2院感科汇总感控相关资料和信息，组织医院感染管理委员会成员对全院进行风险评估，每年1次。 4.2风险评估要求： 4.2.1各科室（或部门）： 4.2.1.1 临床各重点科室（或部门）如NICU、CCU、PICU、手术中心、分娩室、消毒供应中心、口腔科、感染科、急诊科、中心注射室等科室感控小组每月进行1次重点项目、重点环节等风险评估，查找工作中的风险因素，评估结果“OA上报院感科。 4.2.1.2普通科室感控小组每季度进行1次医院感染风险评估，查找工作中的风险因素，评估结果“OA上报院感科。 4.2.1.3发现医院感染危险因素时，分析原因做好防范措施。 4.2.1.4连续2次或以上异常情况应及时上报院感科，共同查找原因，确认医院感染风险项目，采取防范措施，必要时呈报医院感染管理委员会审批。 4.2.2院感科： 4.2.2.1每月根据《院感组绩效（质量）考核标准（2014年版）》，对各科室医院感染管理规章制度落实情况进行考核评价。 4.2.2.2发现科室或区域的医院感染风险变化趋势时，应重新设计或修正工作流程，尽可能将感染风险降至最低水平。 4.2.2.3负责风险管理相关知识培训，并督导改进措施的实施，跟进结果反馈相关科室／部门主管和主管院领导。 4.2.2.4根据科室每月风险评估情况及院感科主动监测收集的数据和信息（内部和外部），每年进行1次全院及科室医院感染风险评估，确定评估风险等级，明确医疗相关感染的预防和风险降低项目，进一步改进感染风险相关项目的程序和流程，执行相关策略降低感染风险，并监督实施改进情况。 4.2.2.5收集医院感染数据与同级别医院及国外数据（美国CDC）进行比较，以判断我院医院感染控制水平。 4.2.2.6每季度将医院感染管理信息汇编成简报形式，在oa信息中心“医院感染管理”模块中发布，让全员知晓。