小儿慢性特定疾病指定医指定申请书兼经历书.doc

小児慢性特定疾病指定医指定申請書兼経歴書 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 東京都知事　殿 　児童福祉法第１９条の３第1項に規定する指定医の指定を受けたいので、下記のとおり申請します。 氏　　　名 eq \o\ac(○,印) 性 別 　男?女 生年月日 　　　年 月 　 日 現　住　所 〒　　　 　　　　　　　 電話番号 　　　（　　　） 医籍登録 番　　号 第　　　　　　　　号 医籍登録年月日 年　　　月　　　日 主たる 勤務先の 医療機関 名　称 　 所在地 〒 電話番号 　 担当する 診療科名 　 ※上記以外にも都内に勤務先があり、その勤務先でも診断書を作成する場合には、 裏面に当該勤務先を記載してください。 診断又は治 療に従事し た期間及び 病院等名称 従事した期間 従事した病院等の名称 年　　月～　　　 年　　月 　年　　月～　　　　年　　月 　年　　月～　　　　年　　月 年　　月～　　　　年　　月 　年　　月～　　　　年　　月 　　　 計　　　年　 　　ヶ月 指定要件 専門医 資格 ※資格証を 添付すること 専門医の名称 専門医の 認定機関 有効期間 知事が 行う研修 研修場所 研修修了 年月日 　　　年　　　月　　　日 （注）記載上の留意事項 　１．氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかをお願いします。 ２．「従事した期間」は、月単位で記入し、従事を開始した月の初日が毎月の１日でない場合には当該月を算入せず、また、従事を終了した月は、終了した日の属する月を算入して記載してください。なお、５年以上の診断又は治療に従事した経験（臨床研修期間を含む。）があることが分かれば、全ての経歴をご記載いただく必要はありません。 　３．指定要件は「専門医資格」又は「知事が行う研修」のいずれかに○をしていただき、必要事項を記載してください。 ○表面の記載以外の勤務先医療機関（医療意見書を作成する場合に限る。） １ 名　称 　 所在地 　 電話番号 　 担当する診療科名 　 ２ 名　称 　 所在地 　 電話番号 　 担当する診療科名 　 ３ 名　称 　 所在地 　 電話番号 　 担当する診療科名 　 ４ 名　称 　 所在地 　 電話番号 　 担当する診療科名 　 ５ 名　称 　 所在地 　 電話番号 　 担当する診療科名