特种设备作业人员复审申请表（新版）.pdfVIP

特种设备作业人员复审申请表 姓 名 性 别 通信地址 （照片） 学 历 邮政编码 300000 身份证号 联系电话 申请复审 申请复审作业 作业种类 项目（代号） 证书编号 首次领证日期 是否委托考试机构办理复审手续： √是 □否 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作简历 年 月至今 从事 工作 安全教育 和 见附件 培训情况 □ 照片（近期 2 寸、正面免冠、白底彩色照片，2 张） □《特种设备作业人员证》（原件） □ 持证期间安全教育和培训证明 □ 持证期间从事该持证项目的证明 □ 没有违章作业等不良记录的证明 □ 体检证明 复审材料 □ 付款单位税务登记证号 □ 其他 声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。 申请人（签字）： XXX 年 月 日 注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不 良记录证明”有领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具 证 明 申请人 （身份证号： ）在 持证期间一直从事持证项目工作，没有中断从业时间，没有 违章、违法作业等不良记录。 特此证明 单位（盖章） 年 月 日