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一例急性脑出血患者病例分析 1 药 物 分 析 内容 疾 病 简 介 病 例 介 绍 脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。 发病率为60～80/10万人口/年。 在我国占急性脑血管病的30%左右。 急性期病死率约为30%～40%，是急性脑血管病中最高的。 在脑出血中，大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。 脑出血 03 02 01 常见诱因 高血压 脑小动脉分叉处存在微动脉瘤，由高血压造成的损伤，血管壁失去弹性，强度降低，薄弱处膨出。 脑动脉硬化 颅内血管畸形 脑出血 内科治疗 预防并发症 止血 调整血压 降低颅内压 一般处理 卧床静休 保持呼吸道通畅 水、电解质平衡 控制血糖 6-9mmol/L 头痛、躁动时 镇痛镇静 安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。 治疗原则 《中国急性脑出血治疗指南》 目标:160/90mmHg（Ⅲ级推荐， C级证据） 急性期收缩压150-200mmHg降 至140mmHg（Ⅱ级推荐， B级证据） 《中国急性脑出血治疗指南》 多数高血压脑出血的血肿是 一次性形成的，再出血的可 能性只为3%-10%，止血药物 收益并不大，只针对有出血倾 向和并发消化道出血的患者 适当应用止血药。 癫痫、深静脉血栓、肺栓塞 基本信息 患者，女，56岁 主诉 言语笨拙，伴右侧肢体活动不灵4小时50分。 患者于2013年12月19日与他人交谈时突然出现言语不清伴右侧肢体活动不灵，表现为右侧上肢不能活动。家属急给予“速效救心丸”，症状未好转。及就诊与我院急症科，头CT示：左侧基底节区见片状高密度影，出血约5ml,余未见异常。给予“蛇毒凝血酶注射液、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液”，因症状未缓解以“脑出血”于2012年12月19日21:00收入神经内科重症监护室。 现病史 病例介绍 既往史 高血压病史8年、口服“氨氯地平”降压。2006年因膀胱囊肿行微创切除，2009年因右侧腘窝囊肿行手术切除术。发现血小板低30余年，有止血困难情况，未诊治。 无食物、药物过敏史以及输血史。 体征检查 入院诊断 1.急性脑出血（左侧壳核） 2.高血压病3期 体温：36.7℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：168/92 mmHg。 心率78次/分，心齐。 病例介绍 初始治疗方案 止血 预防卒中相关肺炎 二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠注射液100ml 静脉输液、1/日 降低颅内压 七叶皂苷钠粉针20mg+NS100ml 静脉输液、1/日 神经保护 奥拉西坦注射液3g+NS100ml 静脉输液、1/日 抑制胃酸分泌 泮托拉唑钠粉针40mg+NS100ml 静脉输液、1/日 控制血压 氨氯地平片5mg 口服、1/日 氨溴索注射液30mg 静脉注射、3/日 降低颅内压 颅内压增高原因：早期血肿占位效应、血肿周围脑组织的水肿 脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰，维持3-5天后逐渐消退，可持续2-3周或更长 脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素 目标：维持脑灌注压为60～70mmHg 药物分析 呋塞米：强效利尿剂，作用于肾小管，可增加体内离子排泄，且可抑制脑脊液产生。与甘露醇交替使用可减少二者不良反应。 药物分析 七叶皂苷钠：抗炎、抗渗透、消除肿胀。 10%白蛋白：可增加血容量、维持胶体渗透压。 降颅内压药物 甘露醇：高渗脱水剂，起效迅速、维持时间短。 甘油果糖：高渗脱水剂，起效慢但作用平稳缓和。 降颅内压药物比较 药瓶名称 甘露醇 甘油果糖 呋塞米注射液 10%白蛋白 七叶皂苷钠 性质 单糖 单糖 强效利尿剂 蛋白质 中药提取物 作用机制 增加晶体渗透压 增加晶体渗透压 促进离子在肾脏排泄 增加胶体渗透压 增加ACTH、前列腺素F2a的分泌 作用特点 渗透压相当于血浆渗透压的4倍 渗透压相当于血浆渗透压的7倍 可抑制脑脊液产生 可同时纠正低蛋白血症、扩容 抗炎、抗渗出、消肿 作用时间 起效15min 达峰2-3h 维持4-6h 起效30min 达峰2-3h 维持6-12h 达峰0.33-1h 维持2h 体内半衰期15-19d 维持﹥16h 使用方法 125-250ml的20%甘露醇快速静脉滴注，每6-8小时一次，应用5-7日 250-500ml，每日1-2次，静脉滴注 静脉注射 静脉滴注 溶于10%GS或0.9%NS,静脉注射 限制使用条件 禁用：急性肾小管坏死后无尿、严重失水、脑出血24小时内，急性肺水肿、严重肺淤血患者 慎用：明显心肺功能损害、高钾或低钠血症、低血容量者 禁用：有遗传