无痛人流麻醉知情同意书及记录单.pdfVIP

XX 中心医院 无痛人流麻醉知情同意书及记录单 姓名： 年龄： 岁 体重： kg 职业： 人流史：无 /有 次 诊断： 拟施手术：人流 /清宫 /钳刮 / 拟施麻醉：非插管全麻 重大基础疾病：无 /有 已治愈：否 / 是 近期感冒：否/是 天 已禁食：否/ 是 h ASA 分级： 级 药物过敏史：无 /有 长期用药史：无 /有 麻醉医生： 麻醉一般是安全的， 但因病人因素、 麻醉因素或外科因素， 可能发生以下 麻醉意外和并发症及其它难以预料的情况，特向患者或亲属说明。 1. 根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》的要求使用各种、各类 麻醉药后，出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心 跳停止。 2. 麻醉前虽禁食，麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸甚至窒息危 麻醉过程 及生命。 中可能发 3. 麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。 生的意外 4. 某些麻醉药可引起精神异常。 及并发症 5. 麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、 过敏反应，术后可能发生静脉炎。 6. 假如意外发生， 抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、 环勺关节脱位、 口唇、 舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。 7. 麻醉和手术创伤后可能加重原有疾病和并发症， 导致脏器功能不全、 衰竭。 8. 在不可预见的或紧急情况发生时， 为保障患者生命安全需实施必要的救治 措施或附加其他操作，由此产生的费用由患方承担，恕不另行通知。 患方意见 上述情况已知晓，同意实施麻醉 。 患者签名 ： 代理人签名 ： 与患者关系 ： 时间 ： 年 月 日 时 分 术前 BP、HR、SpO ： 术后 BP、HR、SpO ： 2 2 麻醉开始： 麻醉结束： 苏醒时间： 可否离院：可 / 否 离院时 Aldrete ：分 麻醉用药 芬太尼： μg；瑞芬太尼： μg；丙泊酚： mg；氯胺酮： mg；其他： 麻醉意外或并发症：无 / 有 处理措施： 1. 无重大基础疾病。 2. 术前需做相应检查，包括：血常规、心电图、出凝血时间等。 3. 术前禁食 6 小时、禁饮 4 小时。 注意事项 4. 术毕须留院观察至少 20 分钟，并由具备完全行事能力的成年人陪伴离院。 5. 麻醉结束后 2 小时内请不要骑（驾）车、饮酒或进行精细工作。 6. 如有紧急情况可拨打我们的求助电话： 1.生命体征正常、 平稳；2.神志清楚， 定向力恢复 （能认知人员、时间、地点）； 离院标准 3.能穿衣、避让和独立行走； 4.无恶心、呕吐； 5.无剧烈疼痛、出血。