血液透析若干问题培训讲学.pptVIP

体外循环与凝血 体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、 导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性 血浆蛋白附着 血小板黏附、聚集 产生血栓素A2， 激活凝血级联反应 凝血 凝血机制 内源性凝血途径：Ⅺ激活到X被激活的过程，包括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+ 、PK、HMWK 外源性凝血途径:因子Ⅲ的释放到因子Ⅹ被激活的过程，包括因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+ 共同凝血途径:因子Ⅹ的激活到纤维蛋白形成的过程，包括因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、ⅩⅢ、Ca2+ 体外循环促进凝血的因素 低血容量 高血细胞比容 高超滤率 透析通路再循环 透析中血液或血液制品的输注 透析中脂肪制剂的输注 动静脉壶-空气暴露,气泡形成,血液振荡 透析器预冲 ①透析器中留有气泡 ②肝素输注管路未预冲 或预冲不充分 操作过程引起凝血的因素 肝素应用 ①首剂量不足 ②肝素泵设置不正确 ③肝素泵启动延迟 ④肝素管路上的夹子未打开 ⑤给首剂量后全身肝素化时间不足 血管通路 ①穿刺针或导管未支位置不佳或凝血引起血容量不足 ②穿刺针或止血带位置不佳引起管路再循环 ③由于血流量不足或机器报警而频繁中断血流 体外循环凝血征象 血液发黑 透析器中有阴影或黑色条文 动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成 血液迅速充满传感监测器 透析器动脉端出现凝血 透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉壶而倒灌入管路部分 理想的抗凝剂的特点 1 用量小，维持体外循环有效时间长 2 不影响血滤器膜的生物相容性 3 抗血栓作用强 4 出血危险小 5 药物作用时间短，且局限于滤器内 6 监测简便易行，适合床边使用 7 长期使用无全身副作用 8 可有相应的拮抗药 各种抗凝法的比较 方法 优点 问题 功效 监测 全身 普通肝素 低分子肝素 抗凝良好 ↓血小板减少症 出血、血小板减少 出血 良好 良好 PTT∕ACT Anti-Xa activity 局部 肝素化+鱼精蛋白中和 枸橼酸 前列腺环素+（低剂量肝素） 减少出血 出血危险最少 降低出血危险 过敏反应、不可靠 代谢失调、需特殊透析液 严重高血压 良好 特好 不足 PTT∕ACT PTT∕ACT Thrombelastpgraph 无肝素 盐水冲洗 无出血危险 滤过膜凝血 不足 ～ 肝素 从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖混合物 与内皮细胞、噬细胞和血浆蛋白相结合 （血小板因子4和von Willebrand 因子） 半衰期37±8min，透析患者60-90min 肝素的抗凝机制 抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） 灭活IIa、IXa、Xa、Ⅺa、 XIIa 、激肽释放酶 与AT-III结合后大大加强了AT-III抑制凝血因子的作用 肝素是通过凝血过程的多个环节而发挥作用 肝素 AT-III Ⅻa Ⅺa Ⅸa Ⅷ,PF3 ,Ca2+ Ⅲ Ⅶa Ca2+ Ⅹa Ⅴ,PF3 ,Ca2+ 凝血酶原 (Ⅱ) 凝血酶 (Ⅱa) 纤维蛋白原 (Ⅰ) 纤维蛋白 (Ⅰa) A P T T P T 肝素抗凝技术的监测 肝素抗凝法 全身肝素化法 小剂量肝素法 边缘肝素化法 低分子肝素化法 体外肝素化法 无肝素透析 一、全身肝素化法 首量0.5-1.0mg/Kg，从静脉端注入体内 追加量5-10mg/h 监测APTT 透析结束前30-60min停止使用 过量时鱼精蛋白中和 缺点---出血、药动学多变、PLT减少 * 血液透析的若干问题 *****医院肾病内科 内容概要 上篇---血液透析中心静脉导管护理 下篇---血液透析抗凝剂的应用 一、中心静脉留置导管的护理 固定 导管使用前的处理 导管使用后的处理 留置时间 固定 导管的皮肤出口处涂以聚维酮碘软膏 敷料最长可保留一周 南总：置管后0.5%碘伏浸润纱布覆盖，再覆以无菌纱布，每日更换1次 治疗结束，生理盐水冲净导管内血液 两管分别注入1ml含5000单位肝素的生理盐水 导管使用后的处理 留置时间 股静脉置管48-72小时，精心护理，可使用2周以上 锁骨下静脉和颈内静脉可留置数周 二、中心静脉导管并发症及处理 急性并发症 急性并发症的预防 远期并发症 急性并发症 出血 原因：凝血功能异常、血小板减少、肝功能障碍、药物使用以及误传动脉及刺破血管内壁 误穿股动脉，治疗的前24h不用抗凝剂 锁骨下误穿动脉时，易致血胸 颈内静脉误穿，压迫止血易控制 心律失常 原因：