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儿童康复科发育筛查测验 （0~6岁发育筛查测验） 门诊号：编号： 儿童姓名 性别（ 1）男 （2）女 家庭地址 父职业 文化程度（ 1）大学以上 （2）中专或高中 （3）初中 （4）小学以下 母职业 文化程度（ 1）大学以上 （2）中专或高中 （3）初中 （4）小学以下 高危因素：（1）臀牵引或钳产； （2）早产；（3）出生体重 2500g；（4）产时窒息 测试日期 年 月 日 （5）新生儿高胆红素血症 （6）双胎 （7）严重视觉障碍 （8）影响智能发育的先天性疾病 出生日期 年 月 日 （9）中枢神经系统疾病史 （脑炎、脑膜炎、脑外伤、癫痫） （10）智能低下家族史 （11）其它 实际年龄 岁 月 日 年龄 运 动 社 会 适 应 智 力 备注 得 情 项目名称 项 得 情 项目名称 项 得 情 项目名称 项 目 分 景 目 分 景 目 分 景 号 号 号 0 月~ 1 A 1 J 蒙脸试验 I 1 跪爬状活动 紧握触手物 2 A 2 2 M 短暂抬头 注视人脸 看到视线内红绒球 3 M 视线跟到中央 4 N 听铃声有反应 1 月~ 3 B 腿有力蹬踢 3 逗引时会微笑 5 M 视线跟过中线 6 听熟悉声不哭 2 月~ 4 C 扶腋支持部分体重 4 把尿时会解尿 7 M 视线跟随 180。 8 对测试者说话有反应 3 月~ 5 A 俯卧抬头 90。 5 自己玩弄双手 9 目光追随在桌上滚动的球 10 N 听铃声转头 4 月~ 6 B 拉坐头不后垂 6 见妈妈或领养人高兴 11 O 注意糖小丸 12 抓起摇荡鼓 5 月~ 7 C 自动跳跃 7 躲猫猫 13 O 全掌抓小丸 14 听名字转头 6 月~ 8 翻身 8 J 蒙脸试验 II 15 P 方木换手 16 P 两手握方木 7 月~ 9 独坐稳 9 J 蒙脸试验 III 17 O 用拇指和其它指取小丸 18 N 抓柄取铃 8 月~ 1 D 扶物站立 1 K 玩具给人不放手 19 Q 无意识叫‘爸爸、妈妈’ 0 0 20 按令用眼睛找人 9 月~ 1 手膝爬行 1 按令再见 21 P 二方木互击 1 1 22 N 有意识摇铃 1 D 扶家具行走 1 配合穿衣 23 O 10 月 小丸垂指摘 ~ 2 2 24 P 从杯中取出方木 11 月 1 D 独立稳 1 会表示需要 25 模仿发音 ~ 3 3 26 按令给人看鞋 1 D 走得好 1 K 玩具给人 27 Q 有意识叫“爸爸、妈妈 12 月 ~ 4 4 28 P 叠方木二块 年龄 运动 社会适应 智力 备注 项 得 情 项目名称 项 得 情 项目名称 项 得 情 项目名称 目 分 景 目 分 景 目 分 景 15 月~ 15 E 过肩仍球 15 捧杯喝水 29 R 自发倒出小丸 30 指出画片一张 18 月~ 16 D 扶栏上楼 16 白天完全控制大小 31 R 盖紧瓶盖 便 32 画片说出二张 21 月~ 17 E 踢球不示范 17 经帮助洗手、搽干 33 P 会说 2--3 词的句子 叠方木 6 块 34 24 月~ 18 D 跑得好 18 自解裤子坐便盆 35 2 对 2 杯子和笔的用途 36 说出姓名 27 月~ 19 F 双足并跳 19 穿鞋不系带 37 搭桥 38 选钮扣 30 月~ 20 F 立定跳远 20（2 成 1 20 自解钮扣 39 穿木珠（ 3 粒/ 分） 40 重复短句 33 月~ 21 F 并足跳下一级楼梯 21 J 独自洗手 41 模仿画圆 （2 成 1 42 说出性别 36 月~ 22 G 独足立 5 秒（2 成 1 22 J 自扣钮扣 43 计数到 3 44 拼图（猪、圆） 2 对 2 42 月~ 23 F 独足跳 23 K 能用筷子过食 45 反义词 3 对 3 46 拼长方形 48 月~ 24 H 足跟对足尖向前走 5 24 独自大小便 47 S 不完整人像添 3 部分 步 48 区别上下午 54 月~ 25 G 独足立 10 秒（2 成 1 25 自穿开襟毛衣或外 49 S 定义：球、帽子 2 对 2 套 50 不完整人像添 4 部分 60 月~ 26 H 足尖对足跟向后退 5 26 独自洗脸 51 2+3，4+5 2 对 2 步 52 左手摸右耳， 右手摸左耳 66 月~ 27 I 抓住跳跃的球（ 2 成 27 独自上街买东西 53 T 鸟和苍蝇相同处 迷津（ 1、2） 2 对 2 1 54 72 月~ 28 I 拍球 5 下（2 成 1 28 自系鞋带 55 示范 1--3--5） 2 对 2 倒数 587、 692 56 3 对 3 荒谬画图 84 月~ 29 跳绳 6 次（2 成 1 29 自己洗澡 57 U 6 对 4 词汇 * 迷津 （3） 58 T 96 月~ 30