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肠外营养临床药学共识丨第二版 临床营养支持疗法有肠内和肠外两大途径，当胃肠功能严重障碍吋，肠外营养可 以提供机体所需的营养物质，促进患者康复，改善患者结局，有些患者甚至可以赖以 生存。自20世纪70年代以来，随着营养支持疗法领域新理念的不断完善与更新，全 国各地医疗机构对肠外营养的规范化管理日渐重视。由医师、药师、营养师、护师及 其他相关医疗工作者等跨学科专业技术人员组成营养支持团队（NST）,以标准化流 程指导营养支持疗法的各个环节，优化营养相关综合管理成为临床营养支持疗法的新 方向。 为推进肠外营养的规范化管理，本共识专家组通过分析肠外营养制剂的药学特 点，结合肠外营养的临床应用，总结广东省各医疗机构临床药学实践经验，详细介绍 营养支持药师（NSP）的职能与工作要求。 1肠外营养概述与肠外营养液的理化性质 肠外营养是指通过胃肠道以外的途径（即静脉途径）提供营养物质的一种方式。 当患者必需的所有营养物质均从胃肠外途径供给时，称为全肠外营养（TPN）。从制 剂角度，将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其他各种营养素后放置于一个 袋子中输注，称为“全合一”（AIO）系统，美国肠外肠内营养学会（ASPE7）称之为 全营养混合液（TNA）。 1.1肠外营养混合液的组成 肠外营养配方TNA包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、多种微量元素和 维生素。为了维持血浆屮有效药物浓度，降低输液总量，减少污染和器材费用，某些 药理营养素（如谷氨酰胺、3-3脂肪酸等）或药物（如胰岛素、H2受体阻滞剂等） 也可加入混合液屮。所有这些添加物和添加顺序以及添加方式均可能影响TNA的稳定 性和相容性。 1.1.1脂肪乳 脂类是机体重要的能量底物和主要的能源储备。静脉用脂肪乳主要是以小肠乳糜 微粒为模型发展而成，即为用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀分散在水相中构成的 两相体系，其粒径一般控制在0.4?1?叽 人肺部微血管直径约为5um,如果油滴粒 径超过5卩叫 肺栓塞风险会增加，还可能被内皮系统免疫细胞吞噬，造成氧化反应， 组织损伤。脂肪乳一般选用卵磷脂作为乳化剂，市于磷脂分子的电离和吸附作用，油 水界而上带有一定量负电荷，由于静电吸引，负电荷层外又吸引了一层正离子，油水 界面双电层间的电位差使油滴之间相互排斥，电位差越大，油滴越稳定。然而，将脂 肪乳加入TNA后，多种因素可能影响其稳定性，导致油滴互相融合，粒径增大，这不 仅阻碍了脂肪酸的有效利用，更可能发生严重不良反应，危害机体健康。 静脉用脂肪乳的主要成分是甘油三酯，其理化性质和代谢特性取决于各脂肪酸成 分。根据碳链长度，脂肪酸可分为短链脂肪酸（＜8个碳原子）、屮链脂肪酸（8?10 个碳原子）和长链脂肪酸（＞10个碳原子）。根据双键数量，脂肪酸又可分为饱和脂 肪酸（SFA,无双键）、单不饱和脂肪酸（MUFA,有1个双键）和多不饱和脂肪酸（PUFA, 至少有2个双键）。脂肪酸的双键数量及第一个双键位置（3 -6、3-3或3-9）影响 其生理作用，见表1。 表1、不同来源脂肪的结构与生理作用 目前临床常用的脂肪乳有： 大豆油长链脂肪乳（LCT） ： C14?C24,由100%大豆油组成，含少量甘油及卵 磷脂。 中/长链脂肪乳（MCT/LCT） : C6?C24或C8?C24,由50%中链甘油三酯和50% 大豆油组成，含少量甘油及卵磷脂，部分制剂含抗氧化剂维生素E。 结构脂肪乳（STG） : C6?C24,由75%混合链甘油三酯和少量LCT、MCT组成， 含少量甘油及卵磷脂。 橄榄油长链脂肪乳：C14?C24,由80%橄榄油和20%大豆油组成，含少量甘油 及卵磷脂。 鱼油t链脂肪乳：C12?024, 100%鱼油组成，含少量甘油、卵磷脂及抗氧化剂 维生素E。 多种油脂肪乳：由30%大豆油、30%中链甘油三酯、25%橄榄油和15%鱼油组成， 含少量甘油及卵磷脂。 在选择输注脂肪乳时应综合考虑不同来源脂肪的组成，包括?脂肪酸类型、各脂肪 酸比例和抗氧化剂含量（PUFA对过氧化损伤很敏感）。其中，大豆油LCT可提供丰富 的必需脂肪酸（EFA）,参与大量生物膜和生物活性物质的代谢；主要来源于椰子油 的MCT分子量小，水解迅速且完全，半衰期短（仅为LCT的一半），肠外给予时不在 脂肪组织中储存，较少发生肝脏脂肪浸润，尤其适用于因肉毒碱转运酶缺乏或活性降 低而不能利用LCT者,且MCT的生酮作用髙于LCTo为保证EFA供给，减少MCT输注 时的神经毒性，MCT常与LCT制成混合制剂，即物理混合（MCT和LCT按1 ： 1重量比） 的中/长链脂肪乳和水解酯化（在同一廿油分子的3个碳链上随机结合不同的MCT和 LCT）的结构脂肪乳。相比于物理混合的MCT/LCT, STG更符合机体的生理代谢特点。 新型含橄榄油的长