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生命八征（2） 瞳孔 1、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为3-5mm。 2mm—瞳孔缩小 1mm—针尖样瞳孔 5mm—瞳孔散大 2、形状 3、对光反应 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品毒，而一大一小为脑疝形成。 生命八征（2） 7、尿量（U）： 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 生命八征（2） 8、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。 全面、整体得护理观察与评估 输液管理 仪器设备运转情况 临床辅助检查资料 转科疾病观察 床单元 环境安全 为重病人护理观察的不同阶段 入室前评估 入室时全身评估及观察 入室后持续平估及观察 转运或外出检查评估及观察 个案分享（休克） 休克早期临床表现（1） 皮肤色泽及温湿情况 休克中晚期临床表现（2） 休克指数（SI）变化：对估计失血低血容量休克有参考价值。 个案分享（休克） 休克现场救治指征 ①躁动、脸色苍白、多汗、气促 ②脉搏弱、频数120次/分，脉压20mmHg ③收缩压90mmHg，或原有高血压降低30mmHg，舒张压40mmHg，平均动脉压(MAP) 65mmHg，必须立即进行循环支持，不能搬动病人。 个案分享（休克） 情景一 假如今天你值班 急诊室打电话说，要转运一位外伤的患者 请问您接到电话该怎样沟通? 入室前评估 了解患者来源 入室的原因 基本病情、意识状态、所需要准备的仪器及抢救用物 根据病情准备用物 入室时评估 患者在医护人员护送下来到病房 医生使用呼吸囊面罩辅助呼吸，护士提着输液袋 你是负责接诊的护士 请问您最先做什么 个案分享 患者李某，车祸外伤入院，头颅CT显示少量出血，医生以保守治疗 小胡大夜班接班时，发现这个患者有些烦躁，辗转难以入睡。即询问患者，并测量了血压，脉搏，129/86mmHg、86次/分。 血压、脉搏在正常范围，就安慰了患者之后就去做其他的事情 请问小胡还遗漏了什么? 急危重症的处理技巧 急危重症的医学专业特点 突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗 最重要的专业思路与对策 对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即： 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！ 患者病情按轻重缓急分为五类 ( critical patient ) ( acute patient ) (emergency patient) (non-emergency patient) 5～10分钟内接受病情评估和急救措施 30分钟内急诊检查及急诊处理 30分钟至1小时予急诊处理 可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治 ( fatal patient ) 刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 A 第一步 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ 开放气道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即开放气道 第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸 第三步 循 环 Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质） 第四步 评 估 Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度 B C D 万用的急诊施救措施与流程 ABCDE急救流程： A 判断+气道 B 呼吸 C 循环 D 神经功能障碍 E 显露 结束语 通过对所谓生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人病情 有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广ABCD急救流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。 有经验的护士是最好的监护仪 谢 谢 再 见 ！ 站在危重病人护理观察的最前线重症医学科 谭琳