诊所医疗机构校检申请书.docxVIP

医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称 法 定 代 表 人 （主要负责人）  上街马泽诊所 （章） 马泽 （章） 登  记  号 PDY08367941010617D2112 (医疗机构代码) 申请日期  年  月  日 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 制 填  表  说  明 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用， 请用 A4 纸认真填写。 医疗机构代码请区卫生局核实。 表-1 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 表-1 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。 5、表-1 服务对象；填写要求同 4。 6、表-1 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的 姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表 人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 表-2 诊疗科目须填写代码及科目名称。 表-2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在 注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并注明“颈椎病专科”。 9、表-3 在每行中填写各个执业人员相应项目。执业类别填写医师资格 证中的执业类别；执业范围填写医师执业证中的执业范围；执业科目填写执 业人员所在科室。 10、表-4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 表-1  医 疗 机 构 简 况 １ 牙科诊椅数222 牙科诊椅数 2 2 2 医疗机构名称 上街马泽诊所 开业日期 2010 年 7 月 登记号(医疗机构代码) PDY08367941010617D2112 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （3） 隶属 关系  ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区 (盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺ 乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （9） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 医疗机构地址 上街区汇丰街  （1） 电话传真 邮政编码□□□□□□ 法定 代表 人 姓名 马泽 性别√男□女 主 要 负 责 人 姓名 性别□男□女 法定 代表 人 出生年月 1982.9 专业临床医学 主 要 负 责 人 出生年月 专业 法定 代表 人 职务 医师 职称 主 要 负 责 人 职务 职称 法定 代表 人 最高学历 本科 主 要 负 责 人 最高学历 占地 面积 148m 建筑 面积 138m 建筑面积中 业务用房面积 128m 资金总计 5 万元 固定资金 4 万元 流动资金 1 万元 服务方式 观察床位数 备注 √门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 ２ 表-2 医疗机构诊疗科目申报表 代码  诊疗科目  代码  诊疗科目 内科 ３ 者 者 表-3 人 员 情 况 职工总数 2 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 医生数 1 护士数 1 医技人员数 姓名 职称 执业类别 执业范围 执业科目 执业证号 备 马泽 医师 （（（临（（床资格 内科 内科 110410106000055 注 魏新峰 护师 护理 200941021468 00055 注：每位人员须填写基本情况表，并提交相关证件的原件及复印件（原件审验后退回）。 ４ （（（资格） 表-4 仪器设备情况 名称 数量 名称 数量 压力蒸汽灭菌器 听诊器 血压计 检查床 1 1 1 2 ５ 表-5 提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见 申请校验登记 提交文件、证 件 1、《医疗机构校验申请书》 （ ） 2、《医疗机构执业许可证》正、副本 （ ） 3、医疗机构评审合格证明 （ ） 医疗机构申 请校验意见 法定代理人（负责人） 年 月 日 上级主管部 门签署意见 年 月 日 县（市）、区 卫生局意见 年 月 日 审查（调查核 实）人员意见 签字： 年 月 日 ６ ） ） 表 - 6 校 验 结 论 登 记 事 项 校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 1、 不符合《医疗机构基本标准》 2、 评审不合格 3、 未参加评审 4、 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5、 发布非法医疗广告 6、 使用未经核准的名称 7、 限期改正期间 8、 违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》 其他条款： 校验机关 （章） 经办人 （签名 校验处室 意 见： 签字： 年 月 日 主管领导 意 见： 签字： 年 月 日 局长核批： 签字： 年 月 日 ７ 备 备注： 表 - 7  核 准 校 验 事 项 ８ 执业许可证登记号（医疗机构代码）： 医