糖尿病患者中医药健康管理服务记录表.pdfVIP

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2020-01-11 发布于江苏
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糖尿病患者中医药健康管理服务记录表.pdf

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中医药健康管理服务记录表 1 档案编号： □□□- □□□□□ 中医体质辨识测评表姓名：性别：年龄：岁人群分类：高血压（）糖尿病（）其他：没有很少有时经常总是请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 (根本不 /从 ( 有一点 /偶 (有些/少数 (相当/多数 (非常 /每来没有 ) 尔) 时间) 时间) 天) (1) 您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5 (2) 您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下 1 2 3 4 5 或做一点家务劳动就感到累） (3) 您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ 1 2 3 4 5 (4) 您说话声音低弱无力吗 ? （指说话没有力气） 1 2 3 4 5 (5) 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗 ? （指心情不愉快， 1 2 3 4 5 情绪低落） (6) 您容易精神紧张、焦虑不安吗 ? （指遇事是否心情 1 2 3 4 5 紧张） (7) 您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ 1 2 3 4 5 (8) 您容易感到害怕或受到惊吓吗 ? 1 2 3 4 5 2 3 4 (9) 您感到身体超重不轻松吗 ?( 感觉身体沉重 ) 1 5 2 (24 ≤BMI＜ (25≤BMI＜ (26≤BMI＜ [BMI 指数 =体重（ kg ）/ 身高（m）] (BMI ＜24) (BMI ≥28) 25) 26) 28） (10) 您眼睛干涩吗 ? 1 2 3 4 5 (11) 您手脚发凉吗 ? （不包含因周围温度低或穿的少导