低钠血症的治疗和管理.pptVIP

3.低钠血症的诊断 在考虑SIAD之前，排除其他原因低渗性低钠血症，可考虑根据表6中列出的诊断标准，寻找SIAD的已知原因 肾脏疾病使得低钠血症的鉴别诊断复杂化。除了导致可能的低钠血症外，肾脏调节尿渗透压和尿钠能力常降低。因而，尿渗透压和尿钠可能不再能够可靠地反映激素对血钠的调节作用，任何低钠血症的诊断程序均应慎用于肾脏病患者 水负荷试验无助于对渗透性低钠血症的鉴别，且存在危险 3.低钠血症的诊断 SIAD诊断标准 基本原则 有效血浆渗透压＜275mOsm/kg 尿渗透压＞100mOsm/kg 临床正常容量 正常的盐和水摄入量下，尿钠浓度＞30mmol/l 无肾上腺 甲状腺 垂体或肾功能不全 最近没有使用利尿剂 补充标准 血清尿酸＜0.24mmol/L 血清尿素＜3.6mmol/l 0.9%生理盐水输注后未纠正低钠血症 钠排泄分数＞0.5% 尿素排泄分数＞55% 尿酸排泄分数＞12% 通过液体限制低钠血症得以校正 3.低钠血症的诊断 为什么提出对低渗性低钠血症进行鉴别的参数 多因素： 低渗性低钠血症见于许多原因：非肾性钠丢失，利尿剂，第三腔室，肾上腺皮质功能低下，SIAD，烦渴，心衰，肝硬化和肾病综合症 传统方法评估缺陷： 临床医生以传统方法对低钠血症的低、等和高血容量状态进行评估，但临床方法失之于精确 3.低钠血症的诊断 根据尿渗透压和尿钠浓度进行容量评估 以尿渗透压和尿钠对患者容量状态进行评价优于传统容量临床评估方法，故应优先考虑，后者的敏感性与特异性均较低 受过训练的医生较之未用该方法的高年资医生的诊断水平为优。 3.低钠血症的诊断 根据尿渗透压和尿钠浓度进行容量评估 尿渗透压评估 用于对低钠血症的加压素活性进行评价 低渗血症是，生理学上应使尿液最大限度稀释，以缓解低渗血症，除非低渗未能完全抑制抗利尿激素释放 对于主要因水摄入过多的低钠血症，抗利尿激素释放被抑制，致使尿渗透压＜100，相反，在抗利尿激素未受到抑制的患者，尿渗透压高于血清渗透压 这样在100mOsm/kg，和血清渗透压值之间为渗透压留下了一个“灰色区域”。在这个灰色地带，人们不清楚抗利尿激素的活性如何，摄水过多可能仅仅适度抑制抗利尿激素活性 3.低钠血症的诊断 根据尿渗透压和尿钠浓度进行容量评估 尿钠浓度 有5项试验队尿钠浓度在低血容量与等容量或高容量的鉴别进行研究，所有研究均以输注0.9%生理盐水后血清钠升高作为低容量血症的参考标准 4项研究评估了尿钠浓度＞30mmol/l作为鉴别等容量与低容量血症的诊断标准的特异性和敏感性 所有研究均表明：该标准的敏感性较高，但特异性变化范围较大。 3.低钠血症的诊断 根据尿渗透压和尿钠浓度进行容量评估 尿钠浓度 有试验将高血容量者纳入研究，以同样的阈值作为区分低容量和非低容量的标准 尿钠浓度＞30mmol/l对于是否利尿剂的患者均显示类高敏感性和低特异性 分别用＞50mmol/L和20mmol/L尿钠浓度作为标准，进行不同血容量状态评估的结果均不理想。其敏感性与特异性均较以30mmol/l作为阈值为低。 3.低钠血症的诊断 尿渗透压 尽管尚无理想评价加压素活性的精确的诊断研究，但是尿渗透压≤100mOsm/kg几乎总是表明因水摄入过多所导致的最大尿液稀释，由于检测尿液渗透压作为低钠血症诊断的第一步 尿钠浓度 如果尿渗透压＞100mOsm/kg，则需应进一步评估低钠血症为高血容量、等容量还是低血容量。因此，根据大量循证医学资料，推荐将尿钠浓度≤30mmol/l，作为动脉有效循环血量过低的指标，此标准亦可用于应用利尿剂的患者，这一阈值对于区分低循环血量与等容量和高容量上，显示了高度敏感性和可接受的特异性。 3.低钠血症的诊断 第一步：确认是否低钠 复查实验室检查，并确认血浆渗透压。 伪低钠血症：高甘油三酯血症、输注甘露醇，虽血钠低，但血浆渗透压正常 3.低钠血症的诊断 酒精摄入和高血糖； 酒精使测量的血浆渗透压增加，但它不是有效溶质，不改变血浆张力。因此，血酒精浓度高的低钠血症病人可表现为低血钠和正常血浆渗透压。可被误认为伪低钠血症。可用测量的血浆渗透压减去校正分素（血酒精浓度除以4.6）。 高血糖超过22.2mmol/L,常用的公式计算的的渗透压明显低于测量的血迹渗透压，因此，高血糖病人怀疑低钠血症是，证实诊断的唯一方法是获取血浆渗透压 低钠血症的诊治和管理 内容 一、前言 二、低钠血症的病理生 1.假性低钠血症 2.非低渗性低钠血症 3.低渗性低钠血症 三、低钠血症的诊断 分类 四、低钠血症的治疗 1.严重低钠血症 2.中重度低钠血症 3.无中重度症状的急性低钠血症 4.无中重度症状的慢性低钠血症 5.高血容量低钠血症