房颤患者的全程管理.docx

房颤患者的全程管理 房颤患者需要多学科合作的全程管理，涉及初步识别、门诊、住院、手术、随访、康复等多个环节，包括急诊救治、规范化抗凝、节律控制、心室率控制、合并症的诊疗、长期随访、生活方式干预、健康教育、患者自我管理等全程规范化管理。 （一）管理目的。控制房颤发作，预防并发症，提高生活质量，降低住院率及致残、致死率。 （二）患者管理。 1.成立房颤管理团队：由心内科、心外科、神经内科、神经外科、老年病科、内分泌科、急诊科、康复科、影像科、介入科、全科医生、护士、药师等组成，团队中应有中医类别医师。 2.逐步建立房颤随访制度及医疗健康档案。有条件的医院可设立房颤专病门诊。 3.根据患者病情制定出院计划和随访方案。随访安排流程见图5。药物治疗患者每月随访一次，手术患者根据手术类型定期随访。根据实际情况可采取门诊随访、社区上门随访、电话随访等方式。 4.随访内容。 （1）房颤发作频率； （2）是否规范化抗凝治疗； （3）药物/手术治疗安全性，有效性； （4）是否发生房颤相关心血管事件； （5）接受中医药治疗的患者，评估其证候变化。 5.患者教育及康复管理 （1）提高患者的依从性和自我管理能力； （2）了解房颤的基础知识、血栓风险、抗凝出血风险、如何监测心率/心律和症状自我评估；保持健康生活方式，及时按照随访安排定期随访等； （3）对有并发症并致功能减弱或障碍者，应予康复管理，包括制定康复方案，康复教育及针对性康复训练； （4）了解房颤中医药防治的基本知识。 图5.房颤患者随访流程 6.中医健康管理 （1）中医健康状态评估、体质辨识或辨证； （2）运动调养：指导患者选择个性化运动方式（如导引、太极拳、八段锦、五禽戏等），合理控制运动量、运动时间和运动频率； （3）生活指导：慎起居、适寒温、节饮食、勿过劳； （4）辨证施膳：根据证候分型、体质辨识和食物性味归经等综合评估给予膳食指导； （5）情志调理。