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亚段肺栓塞是否抗凝 亚段PE(未累及更近端肺动脉)、无腿部近端DVT患者， 如VTE复发风险低，建议临床监测，优于抗凝治疗(2C级) 如VTE复发风险高者，建议抗凝，优于临床监测(2C级) 急性肺栓塞的院外治疗 低风险PE患者，如家庭情况允许，建议在家治疗或早期出院，优于标准出院(如治疗5天后出院) (2B级) CHEST. 2016;149(2):315-352. 【 ACCP10指南关于抗凝的推荐(5) 】 抗凝治疗期间复发性静脉血栓栓塞的治疗 对于接受维生素K拮抗剂(达到治疗范围)或达比加群、利伐沙班 阿哌依度拮抗剂(患者依从性好)治疗期间VTE 复发的患者，建议至少暂时换用低分子肝素治疗(2C级) 长期低分子肝素治疗期间VTE复发者(假定患者依从性好)，建议增加低分子肝素的剂量约1/4到1/3(2C级) CHEST. 2016;149(2):315-352. 【 ACCP10指南关于抗凝的推荐(6) 】 VTE的预防方法 物理方法 梯度压力弹力袜（GCS） 间歇充气加压装置（IPC） 足底静脉泵（VFP） 药物预防 低剂量普通肝素 低分子肝素（LMWH） 磺达肝癸钠 维生素K拮抗剂等 联合预防 单一药物+VFP或IPC或GCS或IPC+GCS GCS+IPC * * 外科围手术期VTE的特点：手术相关性，当日血栓形成 Nicolaides血栓病理——45%的血栓发生在手术当日。6 DVT发生% 术日 1+2 3+4 5+6 7+8 9 天 数 外科围手术期VTE的特点：DVT的风险时段性，手术相关 机械预防有效 DVT风险程度 时间（小时） 手术 PACU 住院 出院 家 0-2 2-29 29-72 72+ 外科围手术期VTE的特点：发生延迟性 Leme LE, Sguizzatto GT. Rev Bras Ortop. 2012;47(6) 685-693 手术后周数 相对危险度(95％CI) 无手术时间相对危险度=1 肺栓塞 静脉血栓 随着时间推移肺栓塞和深静脉血栓形成的相对风险 外科围手术期物理方法对VTE的防治 物理方法 “45%的血栓发生在手术当日，机械预防方法可以立刻起效，但肝素的推荐使用时间为术后24小时以后。” “使用机械方法的近端DVT发生率与使用法华林和低分子肝素一样低。” “因为物理预防几无出血副作用，所以比华法林和低分子肝素要安全。而华法林和低分子肝素在全髋手术后出血并发症的发生率为1.5到4% 。” * 间断充气加压(IPC)： SCD express感应压力系统 * 根据Nicolaides研究，采用多腔充气腿套（可使血流速度增加240%）时最佳的压力梯度是：踝部 45mmHg；小腿 40 mmHg；大腿30 mmHg。 【 SCD* 连续加压泵 】 SCD*泵能产生波浪般的“挤奶动作”，使血液流速达到最快，将血管内的血液几乎完全排空 。 均匀加压 使用 SCD*连续加压泵 【 充气加压的适应证 】 存在发生DVT可能的无禁忌证的病人。 用于疗效已得到确认的DVT中度或高危的各种临床情况。 用于对抗凝治疗有禁忌的病人（如神经外科，头部创伤的病人等）。 对于高危病人，可考虑与小剂量肝素联合应用。 * 【 充气加压的禁忌证 】 腿套的尺寸不合适。 腿部有开放伤口或手术切口，加压后容易引起伤口破裂的。 腿部骨折。 下肢末端动脉灌注严重不足。 已发生深静脉血栓。 【 开始充气加压治疗的时机 】 外科手术病人：最好能在手术前或手术时开始，将DVT发生的可能性降到最小。 创伤病人：确定有DVT发生的可能且没有禁忌证时应尽快开始使用。 内科病人及其他：确定有DVT发生的可能时即可开始使用。 * 【 充气加压腿套的使用方法 】 在使用充气加压腿套前要先进行临床检查，除外已发生的DVT。选择病人时需要进行无创静脉检查。 如医生无其他特殊腿套选择，推荐使用Kendall连续加压大腿长腿套。 根据病人的体形大小和体质来选择最佳尺寸的腿套。 充气加压腿套与腿长型梯度弹力袜联合应用可增强疗效，病人也会感到舒服。 Kendall连续加压泵上有通风装置，可改善病人舒适度。 充气加压腿套必须持续使用，只能在需要清洁时才可取下，但不能超过30分钟。 病人能下地行走后可取下充气加压腿套，继续单独使用T. E. D. 弹力袜至出院。 外科围手术期 LMWHs 对VTE的防治 理想的VTE抗凝药物须达到的治疗目标：兼顾疗效和安全性 预防患者因PE导致的死亡 预防VTE复发 预防和/或减少并发症 使出血和其