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清醒气管插管失败后的处理原则 1.取消手术，患者需要做进一步的准备工作。 2.采用全身麻醉诱导，如果患者不合作，或拒绝清醒气管插管，而且可以用面罩进行满意的肺通气，则可进行全身麻醉诱导。 3.手术干预 如口、面、颈部烧伤后的瘢痕挛缩，可预先在局部麻醉下切开扩大口裂，横断导致严重颏胸粘连的颈部瘢痕后，再行常规气管插管操作。 4.在局部麻醉下进行手术或通过手术建立通畅的呼吸道，然后再实施全身麻醉。 我们怎么办? 手术前未能预知的困难气管插管患者 基本处理原则 1.在直接喉镜下显示为Ⅰ级和Ⅱ级喉结构的患者，在采取正确喉外部压迫操作的情况下，大多数可相当容易地进行气管插管操作。 2.在直接喉镜下显示为Ⅲ级喉结构的患者，可采用弹性橡胶引导管、光索和FOB等进行气管插管；如果需反复进行试操作，必须注意维持患者呼吸道通畅和满意的氧合。 3.在直接喉镜下显示为Ⅳ级喉结构的患者，不仅气管插管操作极度困难，而且操作中存在着巨大的危险性。如果初次气管插管试图失败，正确的做法是立刻插入LMA或用面罩进行人工通气，直至患者清醒，然后再进行“清醒”气管插管。 具体处理措施 1.对于手术前未能预知的困难气管插管患者，只要面罩通气能够有效地进行，可采用麻醉科医师所熟悉的各种技术进行气管插管试操作。但应注意每次试操作时中断通气的时间不能过长，要保证患者有满意的肺部气体交换。 2.除了急诊手术，或者是手术能够在极短时间内完成者外，即使是用面罩等方式能够维持患者满意的呼吸，手术亦应暂时停止。 3.最理想的情况是辅助患者呼吸，直到麻醉诱导药或肌肉松弛药的作用消失，停止使用肌肉松弛药，必要时可进行拮抗，尽快使患者恢复呼吸和清醒。待患者清醒，再考虑进行清醒气管插管。 4.如果试图在患者清醒前继续进行气管插管操作，理应由手术室中最有经验的麻醉科医师主持，首先保证患者的生命安全。 5.气管插管试操作屡屡失败的患者，情况相对较急，除非有熟手和FOB在场，否则应尽早和尽快采用逆行引导气管插管技术。  面罩不能通气且气管插管失败患者的处理 1.联合导气管 联合导气管是一新型紧急气道，能够在不显露声门的情况下快速完成其插入操作。无论插入食管还时气管，均可获得满意的通气效果。 应用联合导气管的主要优点 ①插入不需要直接喉镜、良好的照明和其他器械。②因其使用毋需使用直接喉镜显露声门，所以声门显露困难不再是建立通畅呼吸道的障碍。③如果联合导气管进入食管，则可经气管腔进行胃液抽吸；而口咽部气囊能有效防止口内容物误吸。④如果需将其替换成气管导管，可将口咽部气囊放气后采用直接喉镜或FOB寻找声门。⑤毋需要进行额外的固定，因为联合导气管的口咽部气囊充气后可正好挡在硬腭的后面。 面罩不能通气且气管插管失败患者的处理 2.喉导管 与联合导气管一样，喉导管的通气导管上安置有两个套囊，上方的口咽套囊充气后可阻塞住鼻和咽部，以防止通气中气流从鼻腔和口腔流出；下方的食管套囊充气后可有效将食管阻塞，不仅能有效防止正压通气中出现胃充气，而且可使气流向喉-气管内流动 面罩不能通气且气管插管失败患者的处理 3．LMA LMA是比面罩通气功能确实，并有气管导管作用的新型通气道。在困难气管插管患者，不仅可协助完成气管插管操作，而且可作为CVCI(紧急的“面罩不能通气且气管插管失败”状态（cannot ventilate cannot intubate situation，简称CVCI)状态患者的应急气道。在一些困难气管插管患者的CVCI状态处理中，及时正确地使用LMA可避免经气管通气。 面罩不能通气且气管插管失败患者的处理 4.TTJV (trans-tracheal jet ventilation,TTJV) TTJV是指应用粗口径静脉套管针穿刺环甲膜后，将其直接与高频喷射呼吸机相连接后给患者进行给氧和通气。 TTJV的优点:与标准环甲膜切开术和气管切开术相比，TTJV的建立更快、更简单，从而更为有效。 困难气道的识别和处理 麻醉复苏室 都妍琰 险 境…… 困难气道 怎么办? 什么决定我们能否成功呢? 态度决定一切 细节决定成败 性格决定命运 我们首先要了解病人既往史 1.有打鼾史吗？严重程度怎样？ 2.病人是否有既往麻醉史呢？如有，有困难插管经历吗？ 3.有与以上几方面有关的手术史吗？尤其是否有过颈锥手术 … 我们还会做以下的工作 手术前访视体检: 下颌骨在颞下颌关节处的活动度。 头部在寰枕关节处的活动度。 颈部的长度、周径和肌肉发达的程度,有无外部明显的压迫情况 颌骨与面部大小的比例,有没有畸形。 上颌牙与下颌牙的咬合情况，有无覆颌或门齿缺损，覆颌是指上颌切牙在下颌切牙之前。 开口度 用力张口时，大多数患者上下牙齿之间应能容纳其中间的三个指头，