（优质医学）休克病人的评估及护理.pptVIP

问题 1、此病人是否存在休克，若存在属于哪一类？ 2、该病人当前的主要护理诊断？ 3、分析这个病例最主要的护理措施有哪些？ *ICU 护理诊断/合作性问题 1.体液不足 与急性大量失血、失液有关。 2.组织灌注量改变 与循环血量不足、微循环障碍等有关。 3.心输出量减少 与冠状动脉供血减少、心肌缺氧和损害等有关。 4.气体交换受损 与肺萎陷、通气/血流比例失调、DIC等有关。 5.体温过高或体温过低 与感染、毒素吸收或体表灌注减少等有关。 6.有感染的危险 与机体免疫力降低、留置导尿管和静脉导管等有关。 7.潜在并发症 压疮、多系统器官功能障碍等。 *ICU 护理目标 病人能维持充足的体液容量； 血压、脉搏稳定，皮肤转暖，末梢循环改善； 无发绀，呼吸平稳； 体温维持在正常范围； 住院期间未发生新的感染； 未发生压疮，多器官功能障碍得到有效防治。 *ICU 护理措施 建立静脉通路。 合理补液。 观察病情变化。 准确记录出入量。 动态监测尿量与尿比重。 迅速补充血容量，维持体液平衡。 *ICU 护理措施 取休克体位 抗休克裤 用药护理 浓度和速度 加强监测 严防药液外渗 逐渐停止 维持有效的气体交换 改善缺氧状况 监测呼吸功能 避免误吸、窒息 保持呼吸道通畅 改善组织灌注，促进气体交换。 *ICU 护理措施 无菌技术 合理应用抗生素 避免误吸 加强尿管护理 创面护理 观察和防止感染 *ICU 护理措施 保暖 降温 库存血的复温 监测体温q4h 维持正常体温 *ICU 病例3 张女士不慎被汽车撞伤摔倒在地，此时，正值你路过出事地点，你看到张女士面色苍白，精神紧张，痛苦呻吟，右侧大腿有一伤口出血不止，大腿变形，但未见骨质外露。 问题一：你打算如何帮助张女士？ *ICU 张女士来到医院后，除面色苍白，精神紧张外，还有肢体冰凉，血压97/66mmHg，脉搏106次，呼吸急促。 问题二：张女士有无休克，如有，属于哪期，治疗原则是什么？ *ICU 练习题 1、休克抑制期的病理生理改变是  A.?微动脉及毛细血管前括约肌舒张，毛细血管后的小静脉处在收缩状态 B细胞内的溶酶体破裂，造成细胞自溶 C肾上腺髓质和交感神经节后纤维释放大量儿茶酚胺 D细胞能量的来源主要是糖酵解 E毛细血管内有微血栓形成 2、以下哪项能反应血容量、心功能、血管张力的综合情况？ A血压 B脉搏 C尿量 D中心静脉压 E神志 3、某病人正在快速输液，测得CVP18cmH2O、BP80/60mmHg应如何处理？ A按原速输液 B减慢输液 C加速输液 D减慢输液 ，给强心甙 E原速输液 ，给强心甙 *ICU 4、各类休克发病机制共同点是 A心搏出量降低 B血液损失 C血压下降 D血管扩张 E有效循环血量锐减 5、下列哪项是休克早期的临床表现？ A神志淡漠 B脉压变小 C面色紫绀 D酸中毒 E血压下降 7、反映休克病人的危重征象的指标是　A.收缩压低于l0.7kPa(80mmHg) B.伴代谢性酸中毒 C.脉搏细速120次/分 D.神志淡漠 E.皮肤出现多处瘀点、瘀斑 8、下列哪项是抗休克的根本性措施? A扩容、祛除病因 B保持呼吸道通畅 C纠正酸中毒 D血管活性药物 E肾上腺皮质激素 *ICU *ICU 微循环衰竭期（休克晚期） *ICU DIC MODS 意识模糊 昏迷 皮肤粘膜发绀 瘀点、瘀斑 四肢厥冷 脉搏微弱 血压测不出 呼吸微弱 体温不升 鼻腔、牙龈 内脏出血 无尿 *ICU 能量代谢障碍 代谢性酸中毒 病理生理：代谢的改变 *ICU 病理生理：内脏器官的继发性损伤 MODS *ICU