呼吸治疗科机械通气的撤离教学幻灯片.pptVIP

对于早拔管行NPPV的几点建议 主要针对COPD病人，而非常规应用 选择最佳NPPV病例：能配合、咳嗽佳、无过多分泌物 无需辅助呼吸5min 能耐受PSV≤15cmH2O 无困难插管 不同疾病的撤机策略 慢性阻塞性肺疾病急性发作： 撤机发生困难的因素 ①撤机前气道痉挛、水肿。 ②气道分泌物过多或气道缺乏湿化、过于干燥。③机械通气时镇静剂给予过多。 ④营养问题。 ⑤电解质紊乱：低钾、低钠、代碱等。 ⑥PaCO2低于患者稳定时的水平，抑制呼吸中枢。 ⑦通气时间较长，特别是SIMV的“假性自主通气”导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖。 ⑧合并中枢性低通气。在夜间，特别是高流量吸氧易再次发生呼衰。 慢性阻塞性肺疾病急性发作 撤机策略：肺部感染控制后撤机。营养支持，减少碳水化合物比重。多采用CPAP+PSV撤机。FiO2宜在0.35以下。不主张T管过渡，以免增加气道阻力和无效腔。无创机械通气作为序贯撤机，可提高撤机成功率。撤机前避免过度纠正CO2潴留。 不同疾病的撤机策略 神经肌肉疾患的撤机 临床上较常见的有多发性神经根炎、重症肌无力等。呼吸力学特点表现为胸肺顺应性较大。如不合并肺部感染，原发疾病控制后多能较快达到撤机指标。临床上有部分患者拔管后出现再次呼吸衰竭。 撤机策略：对于重症肌无力患者，撤机前应鼻饲吡啶斯的明，维持足够的呼吸肌张力。CPAP+PSV或T管过渡，观察非正压状态下患者的呼吸恢复情况。无创通气作为后备。翻身拍背，防止误吸。 不同疾病的撤机策略 心血管外科术后撤机 瓣膜置换术、冠脉搭桥术后 由于手术时间长、术中麻醉药物用药量大，加上体外循环对心、肺影响较大，术后呼吸机支持时间通常较长。随着手术技术的提高，不停跳冠脉搭桥术的出现，这类患者撤机成功率提高。如不出现肺部并发症，多可顺利撤机。 撤机策略：撤机前重点评估术前心功能状况。术后引流量、血管活性药物应用情况、心电监护有无恶性心律失常出现等。呼吸功能恢复后，争取尽早撤机拔管。 不同疾病的撤机策略 先天性心脏病术后 左向右分流的先天性心脏病撤机无特殊要求。右向左分流的先天性心脏病撤机需慎重。如法四，术前肺动脉狭窄，肺血流减少，术后畸形纠正后，肺血流量增大，左心负荷增大，易出现肺水肿。 撤机策略：评估术前肺动脉发育情况及左室大小，紫绀严重程度。术后血管活性药物使用剂量。观察氧合指标，胸肺顺应性变化，有无肺部湿啰音。PEEP调整宜缓慢，调整后注意氧合状况和呼吸音的改变。 各种创伤患者的撤机 颅脑外伤 撤机指征：无原发性脑干损伤；已行开颅血肿清除、去骨瓣减压术后、亚低温治疗后；已度过脑水肿急性期，无继发性癫痫、意识改善(GCS8分)；无代偿性过渡通气、自主呼吸25次/分，节律规则，氧合佳。 撤机方法：多数患者需保留人工气道。呼吸恢复后，CPAP或T管撤机。 各种创伤患者的撤机 胸部外伤 撤机指征：如合并创伤性湿肺，胸片提示病灶吸收、无大量胸腔积液和气胸。氧合正常，PEEP降至5cmH2O以下。 撤机方法：如无明显反常呼吸，通过SIMV或PSV撤机；如有明显反常呼吸影响氧合，撤机拔管后可行无创通气。 各种创伤患者的撤机 腹部外伤 撤机指征：无活动性出血、血流动力学稳定；不合并严重腹腔内感染、无麻痹性肠梗阻；呼吸力学监测无限制性通气功能障碍。 撤机策略： 直接通过PSV撤机。由于此类患者常合并胃肠道功能障碍，腹腔感染，肠胀气，呼吸支持时间需较长。为防止呼吸机依赖，可用低水平辅助通气。 撤机种类 快速撤机：几个小时内成功撤机 麻醉以后过渡病人 慢速撤机：需要几天几周的撤机技术 ARDS，COPD，高龄或虚弱病 困难撤机： 呼吸机依赖或脑损伤或者神经肌肉病变 快速撤机 对象：CMV72hrs患者 方法：当患者满足一定的临床和生理学指标，进行SBT， 30min-120min。测定VE、MIP、f/VT、ABG。患者耐受，撤机拔气管插管。 Egan’s , Fundamentals of respiratory care. seventh edition .976 慢速撤机 对象：CMV72hr患者： 方法：逐步撤机 。根据通气参数（Rr 、PSV），氧合参数(FiO2、、PEEP )以25%的频度逐级递减参数，直至达到撤机标准。如在任何一级失败，则回到前一级支持水平。 困难撤机病人的处理 识别和纠正撤机失败的原因 呼吸需求超过呼吸能力，撤机往往失败 困难撤机病人的处理 识别和纠正撤机失败的原因 呼吸肌工作负荷过大 — 顺应性下降： 肺顺应性下降：肺不张、肺炎、肺纤维化、肺水肿、ARDS