(新社会医疗法人认定受场合).docVIP

別 添 ２－１ （新たに社会医療法人の認定を受けようとする場合） 平成　　年　　月　　日 　厚 生 労 働 大 臣 　　　　又は　　　 　　殿 　都 道 府 県 知 事 主たる事務所の所在地 医療法人　　　　　会 理事長　　　　　　　　　　　印 社 会 医 療 法 人 認 定 申 請 書 標記について、医療法施行令第５条の５及び同法施行規則第３０条の３６の規定に基づき申請します。 記 救急医療等確保事業を行っている病院又は診療所 救急医療等確保事業の別 名　　称 所　　在　　地 注１）「救急医療等確保事業を行っている病院又は診療所」欄には、医療法第４２条の２第１項第５号の基準に適合する病院又は診療所（指定管理者として管理する病院又は診療所を含む。）を全て記載すること。 注２）「救急医療等確保事業の別」欄には、当該施設で行っている医療が、医療法第３０条の４第２項第５号に掲げる医療（以下参照）のいずれに係るものであるかの別（当該施設で医療法第４２条の２第１項第５号の基準を満たすものが複数ある場合は、その全て）を記載すること。 ○救急医療（精神科救急医療の基準を満たす場合は、「精神科救急医療」と記載すること。） ○災害医療　○へき地医療　○周産期医療　○小児救急医療 別 添 ２－２ （社会医療法人が関係書類を毎会計年度終了後３月以内に届け出る場合） 平成　　年　　月　　日 　○○地方厚生局長 　　　　又は　　　 　　殿 　都 道 府 県 知 事 主たる事務所の所在地 社会医療法人　　　　　会 理事長　　　　　　　　　　　印 決　　　　　算　　　　　届 平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日までの決算を終了したので、医療法第５２条第１項の規定により届出します。 記 救急医療等確保事業を行っている病院又は診療所 救急医療等確保事業の別 名　　称 所　　在　　地 注１）「救急医療等確保事業を行っている病院又は診療所」欄には、医療法第４２条の２第１項第５号の基準に適合する病院又は診療所（指定管理者として管理する病院又は診療所を含む。）を全て記載すること。 注２）「救急医療等確保事業の別」欄には、当該施設で行っている医療が、医療法第３０条の４第２項第５号に掲げる医療（以下参照）のいずれに係るものであるかの別（当該施設で医療法第４２条の２第１項第５号の基準を満たすものが複数ある場合は、その全て）を記載すること。 ○救急医療（精神科救急医療の要件を満たす場合は、「精神科救急医療」と記載すること。） ○災害医療　○へき地医療　○周産期医療　○小児救急医療 １．社会医療法人関係書類一覧 申　　請　　書　　類　　一　　覧 申 請 時 毎決算後 備考 □ 社会医療法人認定申請書 ○ － □ 決算届 － ○ □ 別表（医療法第４２条の２第１項第４号の要件に該当する旨を説明する書類） ○ ○ （医療法第４２条の２第１項第５号の要件に該当する旨を説明する書類） □ 添付書類（構造設備及び体制） ○ ○ ※ □ 添付書類１－１（救急医療） 左記の添付書類のうち該当する要件のものを添付 左記の添付書類のうち該当する要件のものを添付 ※ 時間外等加算件数明細表 □ 添付書類１－２（救急医療） 夜間等救急自動車等搬送件数明細表 夜間等救急自動車等搬送件数を証明する書類（救急搬送証明書等写し） □ 添付書類１－３（精神科救急医療） 時間外等診療件数明細表 応急入院指定病院である旨を証明する書類（指定書等写し） □ 添付書類２（災害医療） 添付書類１－１（救急医療）又は１－２（救急医療）（添付資料を含む） 訓練又は研修に参加したことを証明する書類（修了証又は参加依頼文等写し） □ 添付書類３－１（へき地医療） 医師派遣明細表 医師の延べ派遣日数を証明する書類（支援診療所との協定書等写し） □ 添付書類３－２（へき地医療） 巡回診療明細表 巡回診療の延べ診療日数を証明する書類（事業計画書等） □ 添付書類３－３（へき地医療） へき地診療所診療日明細表 □ 添付書類４（周産期医療） 母体搬送件数明細表 母体搬送件数を証明する書類（救急搬送証明書等写し） □ 添付書類５（小児救急医療） 時間外等加算件数明細表 （公的な運営に関する要件に該当する旨を説明する書類） □ 添付書類６（公的な運営に関する要件（医療法第４２条の２第１項第１号から第３号まで及び第６号）に該当する旨を説明する書類（運営）） ○ ○ 理事、監事及び評議員に対する報酬等の支給基準 ○ ○ ※ 直近に終了した会計年度の貸借対照表及び損益計算書 ○ － □ 書類付表１（理事、監事、社員及び評議員に関する明細表） ○ ○ □ 書類付表２（経理等に関する明細表） ○ ○ □ 書類付表３（保有する資産の明細