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PAGE 版本： 日期：□□□□年□□月□□日 第 PAGE 2 頁，共 NUMPAGES 3 頁 (送審前煩請PI於此處簽名) 國立成功大學 剩餘檢體使用同意書 97年6月26日 97年6月26日成大醫院人體試驗委員會第78次會議版 因研究計畫所需取得之檢體 計畫名稱: 執行單位： 委託單位: 研究經費來源: 主要主持人: 職稱: 聯絡電話: □ 非因研究計畫所取得之檢體 檢體提供者姓名： 性別： 年齡： 病歷號碼： 通訊地址： 電話： 法定代理人姓名： 性別： 年齡： 通訊地址： 電話： （醫療法第七十九條規定：受試者為無行為能力或限制行為能力人，應得其法定代理人之同意） 敬啟者： 您於本院的就醫過程中，本院基於醫療目的，會採取您的檢體(血液、細胞、組織、器官、體液或其他衍生物質)，這些檢體採集的目的純粹是因為診斷及治療疾病之必要。 這份文件是為尋求您的同意，就上述的檢體經醫療目的使用後，若有剩餘，請同意本院用於發展醫學研究及創新醫療技術之用。如果得到您的同意，我們將保留您的剩餘檢體進行相關研究。在上述各項研究進行之前，研究人員必須先將相關研究計劃送醫院的人體試驗委員會審查，以確認該項研究是否有價值及對您（檢體捐贈者）的權益是否有充分保障，必要時還須獲得您再度同意才能進行，在通過審查後才能取出您捐贈的剩餘檢體進行相關研究。若因此產生學術文獻發表、實質效益或衍生其他權益時，亦同意捐贈給本院作為疾病預防、診斷及治療等公益用途。 這些檢體的使用對您不會造成任何傷害，也不會有任何資訊的洩漏，本院保證這些檢體使用後將會妥善處理。 不論您同意與否，絕不影響本院對您的就醫服務品質；您也可以隨時終止此項同意。 本同意書以下各點敘述將經由口述說明。 採集之目的及其可能使用範圍與使用期間 目的：□臨床研究及其衍生性應用開發 □改進醫學檢驗之品質管理 □未開發之檢驗項目 □ 使用範圍：□醫學研究用 □其他： 使用期間：□永久保存 □短期保存(期間：年 月 日至 年 月 日) 採集之方法及數量 □抽血，數量 (c.c.，ml)。 □收集尿液，數量 (c.c，ml)。 細胞組織，數量(大小)： 。□其他： 。 可能發生之併發症與危險 有，可能發生之併發症或危險性。說明： □無併發症或危險性 受檢人（即受試者）之權益 本計畫僅為臨床檢體收集性質，對受檢人之治療並無可能之臨床效益。惟所收集之檢體將供作臨床應用及其衍生性研究，用以發展更有效的診斷方法。受檢人不會因為拒絕接受其個人醫療使用以外之採檢者，而影響其醫療上之權益。 檢體使用者之義務 研究結果不會紀錄在受檢人個人病歷資料中，但如有影響受檢人健康之發現，會通知您。 檢體使用者需維護受檢人個人隱私權之責，並不得有商業及利益行為。 檢體是否有提供或轉讓他人或國外使用等情形 是，可能轉讓至 □國外，機構名稱： □國內，機構名稱：□衛生署□國家衛生研究院、□國科會□成大醫院 □否 研究經費來源 □成大醫院 □國科會 □衛生署 □國家衛生研究院 □成功大學 □無 □其他： 參與研究之機構 □成大醫院 □國科會 □衛生署 □國家衛生研究院 □成功大學 □無 □其他： 其他與檢體採集或使用有關之重要事項: 採集者以不使受檢人身分被認出的方式收集臨床檢體與臨床資訊，提供或轉讓給經人體試驗委員會審查核可之檢體使用者使用。檢體使用者應妥善保存、處置並使用檢體，使用完畢並應確實銷毀。 所收集之資料及分析結果將妥為保管，其使用或可能發表於學術性雜誌時，受檢人姓名及得以辨識受檢人身分等資料將不會被公佈，受檢人之隱私將予絕對保密。 成大醫師/計畫主持人/研究人員簽名：