危重患者静脉血栓栓塞症预防策略课件 文档.pptVIP

DVT 实验室检查 ? 1. 高凝状态 : 活化蛋白 C 抵抗率，凝血酶原 G20210A 的 基因突变，蛋由 C 、蛋白 S 或抗凝血酶的水平，抗心磷 脂抗体滴度和狼疮抗凝物等。 ? 2. D 二聚体：特异性差，阳性不能确诊 DVT ，阴性预 测价值较高。 DVT 诊断流程 PE 临床特征 ? 临床表现取决于栓子大小、数量及肺循环状态。 ? 主要为突发呼吸困难（ 84-90% ）、胸痛（ 70% ）、咯 血（ 30% ）、咳嗽（ 37% ）、晕厥（ 13% ），严重时 发生低血压、休克甚至猝死。 ? 三联征：胸痛、呼吸困难、咯血 28% 典型 ECG: S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ 15 -25%. PE 检查 ? 血气分析 ? DD2 ? ECG ? TEE ? 胸片 ? CTPA ? 放射性核素肺通气灌注扫描 ? 肺动脉造影 ? 下肢深静脉检查 ? 遗传性易栓症相关检查 疑诊 PE “三步走”策略 ? 1. 临床可能性评估（常用的评估标准有加拿大的 Wells 评分和修正的 Geneva 评分）； ? 2. 早期危险分层； ? 3. 逐级选择检查明确诊断。 2019ESC 急性肺栓塞诊断和管理指南 PE 临床预测 Wells 评分 临床判断评分点 Wells 原始版 简化版 既往 PE 或 DVT 病史 1.5 1 心率≧ 100bpm 1.5 1 过去 4 周内手术或制动 1.5 1 咯血 1 1 癌症活动期 1 1 DVT 临床表现 3 1 其他鉴别诊断的可能性低于 PE 3 1 临床概率 分为三个水平 低 0-1 N/A 中 2-6 N/A 高 ≧ 7 N/A 分为两个水平 PE 不太可能 0-4 0-1 PE 可能 ≧ 5 ≧ 2 PE 临床预测修正的 Geneva 评分 既往 PE 或 DVT 病史 3 1 心率 75-94 心率≧ 100bpm 3 5 1 2 过去 1 月内手术或骨折 2 1 咯血 2 1 癌症活动期 2 1 单侧下肢痛 3 1 下肢深静脉触痛和单侧肿胀 4 1 年龄＞ 65 1 1 临床概率 分三个水平 低 0-3 0-1 中 4-10 2-4 高 ≧ 11 ≧ 5 分两个水平 PE 不太可能 0-5 0-2 PE 可能 ≧ 6 ≧ 3 PE 诊断建议 诊断建议 推荐等级 证据水平 V/Q 提示 PE 高度可能可确诊 PE Ⅱ a B 对低危或不太可能是 PE 患者，无诊断意义的 V/Q 结果结合近端 CUS 阴性可排除 PE Ⅱ a B 下肢 CUS 对 PE 疑似者寻找 DVT ，结果阳性可避免进一步影象学检查 Ⅱ b B 临床疑似 PE 者若 CUS 发现有近端 DVT 可确诊 PE Ⅰ B CUS 只发现远端 DVT 应进一步检查确诊 PE Ⅱ a B 肺动脉造影 临床评估和非侵入性检查结果不一致时可考虑肺动脉造影 Ⅱ b C MRA MRA 不应用来排除 PE Ⅲ A PE 诊断流程 PE 危险度分层 ? 高危：有休克或低血压 ? 中高危：右心室功能障碍 + 肌钙蛋白升高 ? 中低危：右心室功能正常和 / 或心脏标志物正常 五、预防策略 —— 指征及方法 ? 进行 VTE 风险评估。 ? VTE 预防前，权衡抗凝及出血利弊。 ? 选择预防措施：机械性预防或 / 和药物性预防。 预防原则 1. 建议对所有符合条件的高危患者或 Padua 评分≥ 4 的 VTE 高风险患者进行预防。 2. 据个体情况选择一种机械和 / 或药物预防措施。 3. 预防疗程 6-14 天，目前无证据表明需延长预防时间。 4. 预防过程中需动态评估患者 VTE 风险和出血。 选择方案 1 — P