危重病人的观察和护理完成稿4 文档资料.pptVIP

护理措施的具体实施 二、安全 对昏迷神志不清、烦躁不安的病人应采用保护性措施 ：给予床挡、约束带、气垫床与医生配合适当用一些镇静 剂等防 坠床 、防 自伤 。 牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止 舌咬伤 、舌后坠 。 老年患者、昏迷或瘫痪患者 , 在输液过程中 , 家属或陪护 私自给患者使用热水瓶 ( 袋 ) 致患者 烫伤 。物理降温时应防 止 冻伤。 大多数患者均伴有不同程度的意识障碍 , 肢体瘫 痪 , 大小便失禁 , 长期卧床等 , 故 压疮 是该类患者最 主要的并发症。 护理措施的具体实施 三、饮食 1 、评估病人营养状况与失调原因。 2 、了解病人的饮食习惯，让病人及家属认识增加营养摄取 是适应机体代谢及治疗过程的需要，解释营养在治疗过程 中的重要性。 3 、创造良好的进食情境：包括情绪、环境、舒适等。 4 、根据病情与医嘱合理饮食，必要时予肠内营养、静脉营 养。 5 、注意饮食后有无腹痛、腹泻、呕吐等，保持大便通畅。 体温监测 ? 包括用体温表进行测定和用测温探头连续监测鼻咽温度、 皮肤温度和血液温度 ? 高热病人必须予以积极的降温处理，以减少病人的氧耗和 能量代谢 脉搏 脉搏 ? 脉率是每分钟脉搏的次数，正常成人在安静状态下脉率为 60-100 次／分。 ? 与呼吸的比例约为 4-5:1 ? 休克病人脉搏的观察 心电监测 ? 观察心率和心律的动态变化 ? 观察是否有 P 波和 P 波的形态 ? 观察 P-R 间期和 Q-T 间期 ? 观察 QRS 波群是否正常，以及 P 波与 QRS 波群的关系 ? T 波是否正常 ? 注意有无异常波形出现 心电监测 ? 24 小时持续监测，数据可靠，可及时发现心律失常。 ? 正常心率 60-100 次 / 分，随年龄变化而有所不同，小儿心 率较快，老年人和迷走神经功能亢进的病人心率较慢。 ? 注意心率和脉率是否一致。 ? 虽然直接显示，仍然需要听诊，触摸脉搏搏动的强弱。 心电监测 ? 心律失常的诱因很多，发作突然、多变，临床上得严重程 度也不一。 ? 严重 的心律失常，如室扑、室颤、心率低于 45 次 / 分或超 过 130 次 / 分，都应该给与立即处理。 ? 若心律失常时患者的血流动力学尚稳定，可暂不给药，而 应对心律失常的类型、出现时间、发生原因和诱因以及各 项监测资料进行全面分析，判断心律失常的原因，权衡用 药的利弊，以决定是否需要立即用药。 心电监护的注意事项 ? 报警设置：监护时预先在报警档内规定心率的上下限，超 过或低于此限就会发生噪音或声光警报。较好的仪器能发 现心率失常并自动报警。报警心率最合适的安排是＞ 110 次 / 分或＜ 50 次 / 分，不同的病种要求不一。 异常呼吸的观察 ? 频率异常 ? 深度异常 ? 性质异常 ? 节律异常 ? 声音异常 ? 形式异常 呼吸过速 ? 指呼吸频率快速，超过 24 次 / 分，但仍有规则，又称气促 。 ? 多见于高热、疼痛、超重体力劳动、甲状腺功能亢进的患 者。 ? 一般体温每升高 1 度，呼吸频率增加 3-4 次 / 分。 ? 呼吸过慢 ? 指呼吸频率缓慢，低于 10 次 / 分，但仍有规则。 ? 多见于麻醉药或镇静剂过量、脑肿瘤等呼吸中枢受抑制的 患者。 呼吸过度 ? 呼吸的深度增加但有规则 ? 如糖尿病酮症酸中毒，尿毒症酸中毒患者呼吸深大，是由 于增加的 H+ 刺激呼吸感受器引起。 ? 呼吸浅快 ? 呼吸浅表而不规则 ? 可见于呼吸肌有麻痹、胸肺有疾患、休克患者。 ? 如果呼吸时深时浅呈波浪式交替，是呼吸中枢衰竭的表现 。 性质异常 ? 由于各种原因导致通气需要量增加而引起的呼吸费力，称 为呼吸困难。 ? 患者主观上感到空气不足，客观上边县为呼吸费力，严重 时出现鼻翼扇动、紫绀，辅助呼吸肌参与呼吸，端坐体位 。 蝉鸣样呼吸 ? 由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音 。 ? 多见于支气管哮喘、喉头水肿等患者。 ? 鼾声呼吸 ? 由于器官或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声。 ? 多见于昏迷或一些神经系统疾病患者。 无创血压 NBP 监测 ? 袖带宽度适宜：应为上臂周径的 1/2 ，成人 12-14 厘米，小 儿应覆盖上臂长度的 2/3 ? 避免肢体活动和压迫袖套而引起血压测不出 ? 病人手臂位置应于心脏